Кафедра внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии Лектор: к.м.н., доцент Ходулева С.А. 17.06.2019
Анемический синдром – клинико-гематологический синдром, характеризующийся: состоянием гипоксии, снижением Hct и концентрации Hb в единице объема крови. Критерии анемии ( ВОЗ,2001) для мужчин: Hb < 130 г/л H с t < 39% для женщин: Hb < 120 г/л H с t < 36%; для беременных женщин: Hb < 110 г/л
Железодефицитная анемия (D50). Анемия хронического заболевания (D63). Мегалобластные: В 12 -, фолиеводефицитные анемии (D51, D52). Гемолитические (D55 – D59) : наследственные/ приобретенные. Апластические (D60 – D64) : наследственные/ приобретенные. Сидероахрестическая (D64). Острая постгеморрагическая анемия (D62).
Hb, g/l Hemoglobin Гемоглобин ( < 130 / 120 г/л ) RBC, X10 9 /l Red Blood Cells M- 4,0 - 5,0 F- 3, 5 – 4, 5 Количество эритроцитов MCV, fl Mean Cell Volume - 80 - 95 Средний объём эритроцита MCH, pg Mean Corpuscular Hemoglobin -2 7 -33 Среднее содержание Hb в одном эритроците MCHC, g/l Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration - 30-38 Средняя концентрация Hb в эритроцитах RDW, % Red Distribution Width 11,5 – 14,5 Ширина распределения эритроцитов по объёму Ht,% Hematocrit Гематокрит ( < 39% / 36% ) Ret, % Retyculocite - 2 Ретикулоциты
Нормохромная нормоцитарная MCH 27-33 pg MCV 80-95 fl Гиперхромная макроцитарная MCH более 33 pg MCV более 95 fl Гипохромная микроцитарная MCH менее 27 pg MCV менее 80 fl Гемолитические Апластические АХЗ Мегалобластная (дефицит фолатов, В 12 ) Не мегалобластные (алкоголизм, ХОБЛ, МДС, гепатиты, цирроз) ЖДА Сидероахрестическая Талассемия АХЗ
Гиперрегенераторные Ret > 5% Регенераторные Ret = 1,5 – 5% Гипо-, арегенераторные Ret < 1,5 % Острая постгеморрагическая анемия Гемолитическая ЖДА АХЗ Острая инфекционная анемия Апластическая Мегалобластная Сидеробластная
Определение характера анемии ( MCV, MCH, Ret). Синдромная диагностика — определение патогенетического варианта анемии. III. Нозологическая диагностика — выявление заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данной анемии.
ЖДА - патологическое состояние, развивающееся в результате дисбаланса между поступлением и потребностями организма в железе. Суточная потребность в Fe – 1-2 мг В РБ - каждый 4 ребенок 1-го года жизни, каждая 6 девочка-подросток, каждая 3 беременная женщина. Каждое 2-е обращение в гематологический кабинет связано с анемией. (Лакотко, Н. Н., 2007)
Просвет ДПК Энтероцит Кровь Fe 2+ Fe 2+ Не гемовое Fe Fe 3+ Fe 2 + Не гемовое Fe Fe 2+ гема DMT1 М n 2+ Dcytb HCP1 Гемоксигеназа Fe 2+ Fe 2+ Ферропортин Гепсидин Задерживает экспорт железа Fe 3+ Fe 2+ Hephaestin ( Cu ) Ферритин Транс феррин Схема абсорбции железа в пищеварительный тракт DMT1= Двухвалентный транспортер металлов ; dcytb= цитохром B редуктаза HCP1= Протеин носитель Гема Муцин, интегрин, мобилферрин, параферритин
Клиника : Сидеропенический синдром Характер анемии: микроцитарная - MCV ↓ (менее 80 fl ); гипохромная - MCH ↓ (менее 27 pg) ; нормо/гиперрегенераторная - Ret N/ ↑ Лабораторное подтверждение дефицита железа: СЖ – менее 12 мкмоль/л (чувствительность – 50%) ОЖСС – более 69 мкмоль/л НТЖ – менее 17 % Сывороточный ферритин (СФ) – менее 20 нг/мл !!! (чувствительность – 100%)
Проявления сидеропенического синдрома: типичная деформация ногтей и ангулярный стоматит)
Рацион питания ??? Фаза интенсивного роста??? Обильные mensis ??? ФГДС, колоноскопия: язвенное поражение ЖКТ ??? Helic о bacter pylori ??? ОАМ: гематурия, гемосидеринурия ??? УЗИ щитовидной железы, гормоны ЩЖ ??? Гемостазиограмма: геморрагический диатез (Б-нь Виллебранда ???) Исследования на гельминты Маастрихт-4/Флорентийский консенсус (2012) 30-40 мл – 15 -20мг Fe 60мл-30мг 80мл-40мг
по этиопатогенезу по степени тяжести Постгеморрагическая ЖДА; Алиментарная ЖДА; Повышенная потребность в Fe; Резорбционная недостаточность; Нарушение транспорта Fe; Железорефрактерная железодефицитная анемия ( IRIDA, 2009г.) Легкая степень (90 г/л ≤ Hb < 120 /130 г/л ) Средняя (70 г/л ≤ Hb < 90 г/л ) Тяжелая ( Hb < 70 г\л ) Смешанного генеза Неуточненного генеза ~ 10-25%
Возместить дефицит железа невозможно без железосодержащих препаратов. Терапия должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема. Показание к парентеральному введению: нарушение всасывания в ЖКТ 3. Терапия не должна прекращаться после нормализации гемоглобина. 4. Гемотрансфузии должны проводиться строго по жизненным показаниям.
Этапная ферротерапия (преимущественно препараты для приема внутрь!!!): I - купирование анемии, проводимое в полной лечебной дозе до нормализации показателей гемоглобина (4-8 недель ). II - восполнение депо Fe, проводимое в 1/2 суточной дозы первого этапа ( по длительности равен первому этапу). Общая продолжительность лечения 3 - 6 месяцев. III - предупреждение рецидивов (вторичная профилактика ЖДА)
Назначение препаратов железа per os в суточной дозе по элементарному Fe 2 + или Fe 3+ (полимальтозный комплекс гидроокиси железа) 80– 100-150-200-300 мг
НЕ РЕКОМЕНДОВАНО ВОЗ Ч то выбрать для лечения железодефицита ?
Тардиферон – золотой стандарт лечения ЖДА 1 таблетка/день* = 1 упаковка/месяц терапии Сульфат железа (II ) экв. 80 мг Fe 2 С амая СОВРЕМЕННАЯ технология замедленного высвобождения в мире - полимерный комплекс (эудрагит тип A и В) Без аскорбиновой кислоты Без сахарозы Меньший размер таблетки * 2 таблетки при тяжелой анемии
1МЛ 5 мг 133 мкг 70 мкг 10МЛ/ 1 АМПУЛА 50 мг 1,33 мг 0,7 мг ЖЕЛЕЗА ГЛЮКОНАТ, что соответствует элементарному железу ( Fe 2+ ) МАРГАНЦА ГЛЮКОНАТ, что соответствует элементарному марганцу МЕДИ ГЛЮКОНАТ, что соответствует элементарной меди ОСНОВНЫЕ ВЕЩЕСТВА: ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА: Глицерол, жидкая глюкоза, сахароза (3г/амп), безводная лимонная кислота, натрия цитрат, натрия бензоат, полисорбат 80, карамельный краситель (Е 150 b ), ароматизатор «тутти фрутти», дистиллированная вода
Снижение мышечной слабости на 5-й день; Ретикулоцитарный криз на 7-10 день терапии ; Нормализация Hb через 4-6 и максимум 8 недель. Увеличение Hb на 10 г/л и Htc - на 3% в конце 4-й недели лечения.
« А nemia of chronic diseases » - вторичная анемия, возникающая на фоне инфекционных, воспалительных и неоплатических заболеваний. Занимает второе место по частоте в структуре анемий (после ЖДА) – 20 - 40%
Хронические воспалительные заболевания Ревматоидный артрит, СКВ, системные васкулиты, саркоидоз, б-нь Крона Хронические инфекционные заболевания Абсцесс легкого, пневмония, сепсис, перитонит, туберкулез, остеомиелит, бактериальный эндокардит, пиелонефрит Злокачественные опухоли Карцинома, саркома, миелома
Вид опухоли Частота развития АХЗ Солидные опухоли: Рак легкого Опухоли женской репродуктивной системы 40 - 50% 71% 65% Гемобластозы : Множественная миелома НХЛ ЛГМ 71,6% 77,4 % 73,7 % 73,7 % Steurer M., Wien Klin Wochenschr 2004;116(11–12):367–72 Рабочая группа RUSSCO по поддерживающей терапии Практические рекомендации. Версия 2014 г
Клиника : неспецифична, доминируют симптомы основного заболевания, редко АХБ - первое проявление заболевания (опухоли), степень тяжести анемии коррелирует с тяжестью и продолжительностью основного заболевания Характер анемии: нормоцитарна я / н ормохромная ; нормо / гипорегенераторная Лабораторные признаки основного заболевания +: СЖ , ОЖСС , % НТФ ↓, СФ / N, СОЭ , СРБ , ЭПО ,
Лечение основного заболевания Трансфузии Er -массы Рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО) + препараты железа (парентерально) Ферротерапия возможна при АХБ, ассоциированной с аутоиммунными заболеваниями при уровне СФ менее 100 нг/мл Активаторы рецепторов ЭПО - Мирцера Иммунотерапия с использованием антител к ФНО - Инфликсимаб Назначение витаминов группы В.
Видом анемии, состоянием ССС (компенсация/декомпенсация), уровнем гемоглобина и гематокрита. Абсолютное показание – снижение гематокрита менее 21%. «При хронических кровопотерях и недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80г/л, гематокрит ниже 25% является основанием к трансфузии эритроцитов, но всегда индивидуально» Инструкция по преливанию донорской крови и ее компонентов (01.12.2003)
Мегалобластные анемии — анемии, возникающие в результате нарушения синтеза ДНК и характеризующиеся мегалобластоидным типом гемопоэза. Основные причины: Дефицит витамина В 12 : потребность – 1-2 мкг; запас – 3-5 мг (на 3-5 лет) Дефицит фолиевой кислоты: потребность 100-200мкг; запас – 5-10 мг (на 3-4 мес)
Анемический синдром: слабость, утомляемость, головокружение, одышка, тахикардия, кожа бледная с лимонным оттенком…. 2. Поражение ЖКТ: глоссит, стоматит, боль и жжение при глотании, диспепсия, тяжесть в эпигастрии.
3. Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз): парестезии, чувство холода, «ватных ног», «ползание мурашек», онемение в конечностях, мышечная слабость; шаткая походка, симметричные параличи н/конечностей.
Hb ↓ (50-90г/л ) MCV ↑ (более 95 fl) - макроцитарная MCH ↑ ( более 33 pg ) - гиперхромная Ret ↓- гипорегенераторная WBC ↓ (1,5-3,5х10 9 /л) PLT ↓ (20-100х10 9 /л) Микроскопия: гиперхромия, макроцитоз,, нормоциты, патологические включения в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсегментация ядер нейтрофилов
Билирубин (свободная фракция) ↑ (25-50мкмоль/л) Содержание витамина В 12 и ФК в сыворотке крови и Эр ↓↓ ↑сывороточного пепсиногена I ( аутоиммунный гастрит ) Уровень метилмалоновой кислоты (только при дефиците витамина В 12 ) и гомоцистеина в крови и моче ↑ ↑. Миелограмма : мегалобластоидный тип кроветворения
Препараты Этапы терапии Интенсив ный Поддерживаю щий Закрепляю щий Цианкобаламин, оксикобаламин (парентерально) 500-1000 мкг/д ежедневно в течение 1 мес. 500-1000 мкг/д один раз в нед. в течение 3 мес. 500 мкг/д х1раз в мес. пожизненно Фолиевая кислота, табл0,001 5-15 мг/день от 4 недель до 4 месяцев
Анемии, возникающие в результате преждевременного разрушения Эр вследствие различных причин (патология Эр, биологические факторы, химические, механические). Удельный вес ГА среди анемий — 3-9 %. Наследственные (мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии); приобретенные (иммунные/не иммунные). С внутрисосудистым/внутриклеточным гемолизом.
Аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, НЯК, б- нь Крона и др. Лимфопролиферативные заболевания: ХЛЛ, лимфомы, множественная миелома Иммунодефициты: первичные, вторичные
Анемический синдром. Синдром гемолиза: Желтушность кожи и склер Спленомегалия (внутриклеточный гемолиз) Появление мочи темного цвета (внутрисосудистый гемолиз) 3. Кризовое течение
Hb ↓ (50-100г/л) MCV N/ ↑ (80-95 fl )– нормо/макроцитарная MCH - N (27-33 pg ) - нормохромная (кроме талассемии) Ret ↑ ↑ (10-50%) - гиперрегенераторная WBC ↑ ( (сдвиг влево до миелоцитов Микроскопия мазка периферической крови:
Билирубин (свободная фракция)↑ (25-150 мкмоль /л) Повышение ЛДГ Гаптоглобин ↓(менее 30 мг/ дл ) СЖ ↑ СФ ↑ Свободный Hb мочи и крови ↑, наличие в моче гемосидерина (при внутрисосудистом гемолизе)
Проба Кумбса (положительная при аутоиммунных ГА). Проба Хема и сахарозный тест, снижение экспрессии (метод имунофенотипирования) на Er белков, ускоряющих инактивацию комплемента ( CD 55 и CD 59) (диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии ).
Определение активности эритроцитарных ферментов: дефицит Г-6-ФДГ Осмотическая резистентность Er : снижение при наследственном микросфероцитозе Электрофорез Hb : диагностика гемоглобинопатий
Аутоиммунные ГА: глюкокортикостероиды (преднизолон 60 - 100 мг/сут – 3 нед, солюмедрол 500 – 1000 мг/сут – 3 – 7 дней). Внутривенный иммуноглобулин ВВИГ 1г/кг Моноклональные антитела ( CD20) – ритуксимаб (мабтера 375мг/м 2 1 раз в нед, №4) Спленэктомия Иммуносупрессивная терапия: циклоспорин А (сандиммум); цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, 6-МР, винкристин)
2. Наследственные ГА: Спленэктомия (наследственный микросфероцитоз) Трансплантация ГСК (большая талассемия, СКА) 3. С имптоматическая терапия Переливание Er -массы (ТОЭ) Фолиевая кислота Десфералотерапия Фенобарбитал, урсосан
Группа заболеваний, обусловленных врожденным или приобретенным дефектом гемопоэтической стволовой клетки. Общие признаки : уменьшение или отсутствие продукции гемопоэтических клеток; жировое замещение костного мозга; панцитопения в периферической крови.
частота встречаемости - 2 на 1 000 000 населения в год; чаще манифестирует в возрасте от 20 до 39 лет и у лиц старше 60 лет; анемия Фанкони чаще диагностируется в возрасте 7-10 лет, чаще болеют мальчики.
Анемический синдром. Синдром инфекционных осложнений: рецидивирующие инфекции, пневмонии, язвенно-некротические ангины, стоматиты. 3. Геморрагический синдром: носовые/маточные/ЖКТ/почечные-кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых
Hb ↓ (40-100г/л) MCV N/ ↑ (80-95 fl )– нормоцитарная MCH - N (27-33 pg ) - нормохромная Ret ↑ ↑ (менее 1,5%) - гипорегенераторная WBC ↓ (1-3,5х10 9 /л), агранулоцитоз PLT ↓ (1 0 - 50 х10 9 /л)
Миелограмма : гипоклеточный костный мозг !!!!! Трепанобиопсия : жировое перерождение костного мозга
1. Специфическая Трансплантация ГСК Эффективность (5-летняя выживаемость) - 72%. Иммуносупрессивная терапия (при приобретенной АА): Антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) (15мг/кг – 5 дней) + Циклоспорин -А (5мг/кг не менее 1 года) + Метилпреднизолон (в течение первого месяца терапии) Эффективность - 52%
2. Симптоматическая Гемотрансфузии: Er -масса, Tr -масса Гранулоцитарный колоний-стимулирующий фактор ( G-CSF) Лечение инфекционных (бактериальных, грибковых) осложнений
АХЗ (симтомы опухолевой интоксикации, дополнительные признаки и соответствующие изменения в ОАК) – исключение гемобластоза. Гемолитическая и апластическая анемии -первичная диагностика, лечение, наблюдение. Мегалобластная анемия - первичная диагностика (при наличии лейкопении и тромбоцитопении!!!). ЖДА - рефрактерность к ферротерапии в течение 8 недель (СФ???).
Препарат Эпоэтин – α ( Эральфон, Эпокрин, Эпрекс ) Эпоэтин - β ( Рекормон ) Дарб-эпоэтин - α ( Аранес ) Биоаналог эпоэтина (Бинокрин) Режим введения 40 000 Ед/нед/80 000 Ед/2-3 нед 40 000 Ед/нед 2,25 – 4,5 мкг/кг или150/ нед или 300 мкг/ нед ; 6,75 мкг/кг или 500 мкг/3 нед 40 000 Ед / нед
Причина неэффективности Способы коррекции Недостаточная дозировка препарата, не регулярный прием Увеличить дозу препарата Нарушение всасывания в кишечнике Назначение препаратов железа парентерально Недостаточная длительность лечения ( прием препаратов, нарушающих всасывание Fe) Коррекция продолжительности лечения Дефицит микроэлементов и белков, участвующих в обмене железа Соответствующая коррекция Неуточненные продолжающиеся кровотечения Соответствующее обследование Отсутствие дефицита железа Уточнить характер анемии Причины неэффективности терапии препаратами железа внутрь и способы коррекции
Сидеропенический - ЖДА Синдром гемолиза - ГА Интоксикационный - АХЗ С-м инфекционных осложнений, геморрагический - АА Поражение ЖКТ, фуникулярный миелоз - МБА
