ФБГОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии №1 Лечебного факультета Выполнили Ординатор Хлебников Владимир (также Меркулова Ирина) Москва 2018
С инусовая тахикардия R e- entry тахикардия АВ узла (AVNRT, АВУРТ) АВ re-entry тахикардия ( AVRT, АВРТ) Т репетание предсердий с регулярным АВ проведением Предсердная тахикардия 2 Тахикардия с узкими комплексами QRS Регулярная Нерегулярная Фибрилляция предсердий Трепетание предсердий с нерегулярным АВ-проведением Мультифокальная предсердная тахикардия
- Наиболее распространённая причина учащённого сердцебиения у пациентов без органического поражения сердца - АВУРТ обычно возникает пароксизмально и может возникать спонтанно или под воздействием физической нагрузки, кофеина, алкоголя, бета-агонистов ( сальбутамол ) или симпатомиметиков ( амфетамины ) - Более распространена у женщин, чем у мужчин (75% у женщин). - Может возникать как у молодых и здоровых, так и пациентов с хроническими заболеваниями сердца - Пациенты обычно жалуются на внезапное возникновение учащённого сердцебиения. Возможно появление пресинкопального или синкопального состояния. 3
- При наличии ИБС возможно появление стенокардии - Возможны жалобы на одышку, беспокойство и полиурию - Тахикардия обычно 140-280 в минуту, регулярная - Может прекратиться спонтанно (и внезапно) или продолжаться неопределённо долго, пока не будут введены ЛС - Данное состояние обычно относительно хорошо переносится и редко является жизнеюугрожающим (чаще у пациентов с имеющимся заболеванием сердца) 4
5 Функциональная петля ( слева - АВУРТ) и анатомическая петля ( справа - АВРТ)
6
- Регулярная тахикардия 140-280/мин - Q R S узкие (< 0.120 с), при отсутствии блокады ножки пучка Гиса, дополнительных проводящих путей или частотно-зависимой аберрации - Депрессия ST возможна как следствие ишемии, так и быть проявлением тахикардии как таковой (без ишемии). - Альтернация QRS - изменение амплитуды QRS от комплекса к комплексу при АВУРТ и АВРТ, отличается от электрической альтернации при массивном перикардиальном выпоте нормальной амплитудой QRS - Зубцы P если видны, то являются следствием ретроградного проведения, инвертированные в II, III, aVF - Зубцы P могут быть за комплексом QRS (медленно-быстрая форма), после QRS (быстро-медленная), а также очень редко перед QRS (медленно-медленная) 7
- Медленно-быстрый – наиболее распространённый (90%) - Быстро-медленный (до 10%) - Медленно-медленный (1-5%) 8
- Наиболее частый (90%) - Антероградное проведение по медленному пути (от предсердий к желудочкам) и ретроградное (от желудочков к предсердиям) проведение по быстрому пути - Ретроградные P либо не видны (скрыты за QRS), либо видны сразу за QRS (в конце комплекса QRS) как псевдо-r' или S волны. 9
- Чаще зубцы P скрыты за QRS комплексами - Псевдо R' чаще могут быть видны в V1, V2 - Псевдо S могут быть видны в II, III, aVF 10
11 Синусовый ритм сверху, псевдо r' снизу
АВУРТ : медленно-быстрый тип
АВУРТ : медленно-быстрый тип, синусовый ритм после введения аденозина
- 10% АВУРТ - Антероградное проведение по быстрому пути, ретроградное - по медленному - Благодаря относительно длинному вентрикуло-атриальному интервалу, ретроградные зубцы P чаще всего видны после комплекса QRS На ЭКГ: - QRS - P - T - Ретроградные P видны между QRS и T 14
- 1-5% АВУРТ - Медленное проведение как антероградно, так и ретрогардно На ЭКГ: - Тахикардия с зубцами P практически перед QRS (длинный интервал RP) - Может быть воспринято как синусовая тахикардия 18
20 Зубцов P нет (или псевдо- r’, s) Медленно-быстрый тип Зубцы P видны после QRS Быстро-медленный тип Зубцы P перед QRS Медленно-медленный тип
- Вагусные манёвры (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) - Основное ЛС - аденозин в/в - Другие ЛС: блокаторы кальциевых каналов ( верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы, амиодарон ) - Синхронизированная элетрическая кардиоверсия - Катетерная аблация при рецидивирующих случаях АВУРТ, не поддающихся медикаментозной терапии 21
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - это сочетание наличия врожденного дополнительного пути проведения и эпизодов тахиаритмий. (Наличие дополнительного пути проведения без наличия эпизодов тахиаритмий называется феноменом ВПВ, или феноменом предвозбуждения желудочков, до тех пор, пока не произойдет первый эпизод - тогда это называется синдромом). 22
- PQ < 0.12 с (меньше 3 маленьких клеточек при скорости 25 мм/c) - Дельта-волна – медленный подъем начальной части комплекса QRS - QRS > 0.11 с (для WPW не характерно сильное расширение QRS, однако характерно небольшое его расширение) - Сегмент ST и зубец T дискордантны (то есть направлены в противоположную сторону от преимущественного направления комплекса QRS) - Псевдо-инфарктный паттерн отмечается у примерно до 70% пациентов – за счет отрицательно направленных дельта-волн в нижних/передних отведениях («псевдо-Q волны»), Или как высокие R в V1-V3 (имитирующие задний инфаркт миокарда). 23
- Проявления предвозбуждения могут быть не явно заметными, или появляться с перерывами (так называемый преходящий феномен или синдром WPW – посреди нормальных комплексов QRS могут появляться комплексы с укороченным интервалом PQ, дельта-волной и расширенными QRS, измененными ST-T, нередко путают с экстрасистолами) - Проявления предвозбуждения желудочков могут быть более выражены при усиленном парасимпатическом тонусе, например при использовании пробы Вальсальвы, или при использовании ЛС, блокирующих АВ-проведение ( при синдроме WPW такие ЛС запрещены!!! Это бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин ). Ошибочное их назначение может привести к сильной тахиаритмии и фибрилляции желудочков. 24
- WPW – синдром может быть типа A и B (типы зависят от анатомического расположения дополнительного проводящего пути, есть и более "тонкие" таблицы, позволяющие определять более точное расположение проводящих путей при синдроме WPW) 1) Тип A – положительная дельта-волна во всех прекордиальных отведениях с R/S > 1 в V1 2) Тип B – отрицательная дельта волна в отведениях V1, V2 26
WPW. Тип B. Отрицательные дельта-волны в III, aVF могут имитировать нижний ИМ.
- АВРТ – форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии - Петля re-entry формируется нормальной проводящей системой и дополнительным путём проведения (ДПП) - Непосредственно во время тахикардии признаки предвозбуждения (укорочение интервала PQ, дельта-волна) исчезают, так как дополнительный проводящий путь участвует в формировании петли re-entry - АВРТ подразделяются на ортодромные и антидромные в зависимости от направления проведения возникающей петли re-entry 29
30
- ЧСС 200-300 в минуту - Зубцы P либо отсутствуют (скрыты за QRS), либо после комплекса QRS (ретроградные) - QRS комплексы узкие (< 0.12 с) при отсутствии сопутствующей блокады ножки пучка Гиса или тахи -зависимого аберрантного (нарушенного) проведения - Альтернация QRS – изменения амплитуды QRS - Нередко инверсия зубца T - Депрессия сегмента ST 31
32 АВРТ: ортодромное проведение
Синдром WPW, тип A у пациента после купирования ортодромной АВРТ введением аденозина.
Изменения на ЭКГ при антидромной АВРТ: - ЧСС около 200-300 в минуту - Широкие QRS (QRS > 0.12 с) из-за того, что импульс проводится напрямую от предсердий к желудочкам не по системе Гиса- Пуркинье (как происходит в норме), а медленно – по миокарду желудочков, что приводит к возникновению расширенных комплексов QRS. 34
Антидромная АВРТ, разрешилась после вагусных манёвров
- ЧСС > 200/мин - Нерегулярный ритм - Широкие комплексы QRS (> 0.12 с) из-за аномального распространения импульса по ДПП и миокарду желудочков - QRS комплексы меняют свою форму и морфологию - ЭОС остаётся стабильной в отличие от ЭОС при полиморфной желудочковой тахикардии - При ТП (правильной форме) имеются сходные ЭКГ признаки, однако ритм при этом регулярный, и такую ЭКГ проще перепутать с ЖТ 36
ФП + WPW
- Частота предсердного ритма > 100/мин - Зубец P имеет аномальную морфологию (отличается от синусового P) - Обычно имеется отклонение оси зубца P (инвертированный в II, III, aVF ) - По крайней мере 3 последовательных идентичных аномальных зубца P - Узкие QRS при отсутствии предшествующих блокад ножек пучка Гиса - Изоэлектричная изолиния (в отличие от ТП) - Возможно появление АВ-блокады (либо как физиологический ответ на частую предсердную активность, либо при подавлении АВ-проведения, чаще при интоксикации дигоксином ) 38
Предсердная тахикардия
Предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2 степени (АВ-проведение 4:1). Интоксикация дигоксином. ЖЭС.
Тахикардия с широкими комплексами QRS Регулярная Нерегулярная Желудочковая тахикардия (ЖТ) Суправентрикулярная тахикардия (с предшествующей или функциональной БНПГ) Атриовентрикулярная узловая тахикардия (АВУРТ) по механизму re-entry Синдром WPW ( ортодромное проведение) Предсердная тахикардия ТП с постоянной АВ-проводимостью Синдром WPW (антидромный, тахикардия с предвозбуждением ) ФП (с БНПГ или с синдромом WPW ) ТП (изменяющаяся АВ-проводимость, с БНПГ или с синдромом WPW ) Пируэтная тахикардия ( torsades de pointes) 42
43 НЖТ с БЛНПГ
44 ЖТ
45 АВРТ: антидромное проведение
46 ФП + WPW
47
48 ТП с проведением 2:1
49 АВУРТ
ТП : правильная форма 4:1 50
Ускоренный идиовентрикулярный ритм Желудочковые комплексы, ЧСС 50-110 51
Предсердная тахикардия P (-) перед QRS, ЧСС > 100, узкие QRS 52
Расширенные QRS, ЧСС > 110, захваченные и сливные комплексы Мономорфная ЖТ 53
Полиморфная ЖТ ( Torsades de Pointes) Меняющиеся амплитуда, ось, длительность QRS. Удлиненный QT. Гипокалиемия ( -T, зубцы U ) 54
ТП : правильная форма 2:1 55
АВ блокада 3 степени 56
57
1. Есть ли какая-либо электрическая активность? 2. Какова частота сокращения желудочков (QRS)? 3. Ширина комплекса QRS нормальна или увеличена? 4. Ритм QRS правильный или неправильный? 5. Есть ли активность предсердий? 6. Связана ли активность предсердий с активностью желудочков, и если да, то как? 58
59
60
61
62
63 ! Разряд дефибриллятора синхронизирован с зубцом R на ЭКГ → меньше вероятность трансформации в более жизнеугрожающую аритмию (ФЖ)
64 Ритм при непрямом массаже сердца
Неинвазивные Перкуссионная кардиостимуляция («кулаком») Чрескожная кардиостимуляция Инвазивные Временная чрезвенозная кардиостимуляция Перманентная кардиостимуляция с имплантируемым кардиостимулятором 65 Устройства: Кардиостимуляторы для лечения брадикардии Бивентрикулярные КС для лечения СН ( кардиоресинхронизирующая терапия) ИКД с функцией КС
При брадикардии с клиникой остановки сердца, может иметь преимущество перед СЛР Вероятность ее успеха более вероятна, когда остановка желудочков с зубцами P Мост к чрескожной / чрезвенозной КС 66 Техника: Ребром сжатого кулака наносят повторно плотные удары в прекордиальную область сбоку от нижнего левого края грудины. Частота – 50-70 ударов в минуту. Для каждого удара кулак заносят приблизительно на 10 см от грудной клетки. Если первые удары не привели к появлению комплексов QRS, можно попробовать слегка усилить удары и смещать точку контакта вокруг прекордиальной зоны. ! Если перкуссионная КС не вызвала пульсирующий ритм быстро, то, независимо от ЭКГ, нужно немедленно начинать СЛР
Преимущества Недостатки Возможность быстрого применения Болезненность Минимальная подготовка Необходимость анальгезии/ седации Могут применять медсестры и парамедики (не в РФ) Может работать по запросу: нанесение разряда только при отсутствии собственного QRS 67
Избегайте любой ненужной задержки с началом кардиостимуляции Ножницами или бритвой быстро удалите избыточные волосы в местах крепления электродов, осушите кожу Прикрепите электроды ЭКГ монитора (некоторые модели) Разместите в пекторально-апикальном положении – при невозможности – передне -заднее положение 68
69 Масаж каротидного синуса Прием Вальсальвы Могут купировать приступ НЖТ (особенно АВРТ, АВУРТ) Могут замедлить АВ-проведение и помочь поставить диагноз
71
72 Целевая SpO2=95-98%
Для оценки и лечения пациента используйте подход Дыхательные пути (А ), Дыхание (В), Кровообращение (С), Неврологический статус (D), Осмотр (Е). Проведите полное первичное обследование и повторяйте его регулярно. Угрожающие жизни проблемы необходимо лечить прежде, чем переходить к следующей части обследования. Оценивайте эффективность лечения. Вовремя поймите, что вам нужна дополнительная помощь, и вызывайте ее как можно скорее. Задействуйте всех членов команды. Цель первичного лечения – сохранить пациенту жизнь и добиться некоторого клинического улучшения. Это поможет выиграть время для дальнейшего лечения и диагностики. 73
74
SAMPLE S – symptoms – жалобы, симптомы A – allergies – аллергии M – meds – лекарства P – past/pregnancy - хронические заболевания/беременность L – lunch – прием пищи E – else – другое 75
76
Шок - гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт ст ), бледность, пот, холодные конечности, дезориентация или нарушения сознания. Обморок – преходящая потеря сознания вследствие глобального снижения мозгового кровотока. Сердечная недостаточность - отёк лёгких и/или повышение давления в яремных венах ( с периферическими отёками и увеличением печени или без них ). Ишемия миокарда – типичная ишемическая боль за грудиной и/или признаки ишемии миокарда на ЭКГ в 12 отведениях. Дополнительно: крайняя тахикардия ( > 150) или крайняя брадикардия ( < 40) – неблагоприятные признаки сами по себе. 77
Антиаритимик III класса – блокатор калиевых каналов При нестабильной тахиаритмии – 300 мг в/в за 10-20 минут после 3 разряда синхронизированной кардиоверсии Далее инфузия – 900 мг в течение 24 часов 78
79 Если пациент стабилен
80 При отсутствии эффекта в течение 1-2 минут повторная доза аденозина
81
82
83 Пациенту с ФП и WPW дали не тот препарат…
! Запрещено использование лекарств, ухудшающих АВ-проводимость: β -блокаторы Недигидропиридиновые антагонисты кальция (группы верапамила и дилтиазема ) Дигоксин Аденозин 84
Аденозин – 6 мг быстро в/в (сразу ввести физраствор !), далее 12 и 12 – V класс антиаритимиков (прочие средства) – при стабильной тахиаритмии с узкими комплексами при неэффективности вагусных приемов Амиодарон (см. выше) – при нестабильной тахиаритмии Препараты контроля ЧСС при ФП и ТП (ББ, БКК, дигоксин ) Сульфат магния – 2 г за 10 минут – torsade de pointes 85
87
88
Синусовый узел – ветвь синусового узла : ПКА (55%), ОА (35%), двойное (10%) АВ-узел – ветвь АВ-узла : ЗНВ (80%), ОА (10%), двойное (10%) Пучок гиса, ПНПГ: ветвь АВ-узла, септальные ветви ПНА ПВЛНПГ: септальные ветви ПНА ЗВЛНПГ: септальные ветви ПНА + ветвь ЗНВ 89
90
91 Атропин 500 мкг каждые 3-5 минут до максимальной дозы 3 мг
92 АВ-блокада 3 степени, нижний STEMI
93
94 АВ-блокада 2 степени 2:1 Мобитц I, нижний STEMI
Асистолия в недавнем прошлом АВ-блокада 2 степени Мобитц II АВ-блокада 3 степени с широким комплексом QRS Желудочковая пауза более 3 секунд 95
Атропин – М- холиноблокатор – улучшает проводимость в АВ-узле Изопреналин – β - адреномиметик Адреналин Аминофиллин – ингибитор фосфодиэстеразы Допамин – агонист дофаминовых рецепторов Глюкагон – при передозировке β - адреноблокаторов, антагонистов кальция 96
