Кафедра факультетской терапии ГБОУ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ г. Краснодар, 2015
изменение электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты и регулярности ритма сердца: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия); преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (фибрилляция, трепетание) и т.д.
Функциональные/органические поражения ЦНС, Дисфункция вегетативной нервной системы, Эндокринные заболевания, Электролитный дисбаланс (К, Na, Mg, Са) Механическая и электрическая травма, Гипо- и гипертермия, Чрезмерная физическая нагрузка, Интоксикация алкоголем, никотином, кофе, ЛС: симпатомиметики, СГ, диуретики, антиаритмические, психотропные средства Диагностические манипуляции
ИБС Пороки сердца Артериальная гипертония Миокардиты и кардиомиопатии Операции на сердце и коронарных артериях Генетически обусловленные аномалии проводящей системы
1.Повторный вход (циркуляция) возбуждения ( reentry) macroreentry м icroreentry 2. Триггерная активность ранние постдеполяризации поздние постдеполяризации 3. Аномально повышенный автоматизм
I. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла синусовая тахикардия синусовая брадикардия синусовая аритмия II. Эктопические ритмы предсердная экстрасистолия атриовентрикулярная экстрасистолия желудочковая экстрасистолия
III. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия предсердная из АВ-соединения Желудочковая IV. Фибрилляция и трепетание трепетание предсердий фибрилляция предсердий трепетание и фибрилляция желудочков
V. Нарушения функции проводимости синоаурикулярная блокада внутрипредсердная блокада атрио-вентрикулярная ( I, II, III степени) блокады ноже пучка Гиса VI. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
1. Нарушения центральной гемодинамики ( с нарушением центрального, коронарного, почечного кровотока) за счет укорочения или удлинения диастолы (тахи-брадикардия) отсутствия систолы предсердий (мерцательная аритмия) аритмичности в работе желудочков (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия)
2. Повышение риска внезапной смерти (жизнеугрожающие желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, блокады высоких степеней 3. Повышение риска тромбоэмболий 4. Развитие серьезных психо-вегетативных нарушений
I ЭТАП Субъективные ощущения, жалобы, обстоятельства возникновения аритмии, провоцирующие факторы Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи внезапной смерти в семье Социально-бытовые факторы, включая привычные интоксикации, условия труда и быта Наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем Особенности течения аритмии : давность возникновения, динамика течение, проводившаяся терапия и ее эффективность
II ЭТАП Выявление нарушения сердечного ритма и его особенностей; в случае обследования в момент приступа аритмии – запись ЭКГ и попытка купировать рефлекторными пробами (по показаниям) Исследование сердечно-сосудистой системы и других органов и систем с целью выявления возможного генеза аритмии и/или ее воздействия на их состояние
III ЭТАП (1) Электрокардиографическая диагностика стандартная ЭКГ суточное мониторирование по Холтеру проба с физической нагрузкой 2. Исследование вариабельности сердечного ритма 3. Электрофизиологическое исследование (чреспищеводное, внутрисердечное)
верхний отдел правого предсердия коронарный синус электрограмма пучка Гиса, верхушка правого желудочка
III ЭТАП (2) 4. Обязательные лабораторно-инструментальные исследования: Определение признаков воспалительного процесса Определение липидного спектра Определение уровня ТТГ, св. Т4 Эхокардиография Рентгенография органов грудной клетки
III ЭТАП (3) 5. Дополнительные методы исследования чреспищеводная эхокардиография МРТ сердца радионуклидное исследование сердца УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы исследование генетических маркеров аритмий
холинолитики (атропин, препараты красавки) - используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно в лечении вегетативных дисфункций синусового узла. сердечные гликозиды (дигоксин ) - традиционные средства урежения сердечного ритма. аденозин (АТФ) - препарат для купирования реципрокных тахиаритмий. электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния). Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца
Критерии нормального синусового ритма: Зубец Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS Р в I, II, aVF, V5-V6 – положительный; Р в AVR – отрицательный. Постоянная форма зубца Р во всех отведениях. Постоянное расстояние R-R ( Р-Р) при незначительном колебании этой величины (наибольшее и наименьшее расстояние R-R должны отличаться не больше чем на 10%). ЧСС = 60 – 80 в минуту Ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту
ЧСС более 100 ударов в 1 минуту, при этом в покое ЧСС редко превышает 150 ударов в 1 минуту На ЭКГ: уменьшение интервала R-R, главным образом за счет укорочения интервала Т-Р; интервал PQ нормальный, но при выраженной тахикардии отмечается его некоторое укорочение - не более 0,18 сек; интервал QT уменьшается соответственно степени учащения ритма; амплитуда и направление зубцов существенно не изменяется; при большой тахикардии возможно косое восходящее смещение вниз от изолинии сегмента ST до 2мм
ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту. На ЭКГ: увеличение интервала R-R, главным образом за счет интервала Т-Р; интервал PQ нормальной продолжительности, либо несколько больше, чем в норме (до 0,21-0,22 сек) интервал QT увеличивается соответственно урежению ЧСС амплитуда и направление зубцов существенно не меняются
Ритм синусовый, регулярный, брадикардия ЧСС 46 в 1 минуту
периодическое изменение интервалов R-R более чем на 0,10 сек. Характерно постепенное изменение продолжительности интервала R-R, при этом после самого короткого интервала редко идет самый длинный
преждевременные сокращения (комплексы), непосредственно связанные с предшествующими сокращениями основного ритма
по источнику возникновения : суправентрикулярные (предсердные, из АВ-соединения) желудочковые по частоте регистрации : одиночными (единичные) – до 5 в 1 минуту частые (множественные) - более 5 в 1 минуту парные - две экстрасистолы подряд групповые – три и более экстрасистолы подряд. Групповые экстрасистолы иногда называют «залповыми» или эпизодами («пробежками») тахикардии
по морфологии : мономорфные – одинаковые по форме в пределах одного отведения полиморфные - экстрасистолы различной формы в пределах одного отведения по уровню возникновения : монотопные - экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления политопные - экстрасистолы с разными интервалами сцепления
Класс I редкие одиночные монотопные (мономорфные) экстрасистолы – менее 30 в 1 час Класс II частые одиночные монотопные экстрасистолы – более 30 в 1 час. Класс III политопные желудочковые экстрасистолы, аллоритмии Класс IV групповые («повторные») формы желудочковых аритмий. IV А – парные IV В – групповые и короткие пробежки желудочковой тахикардии Класс V ранние желудочковые экстрасистолы типа « R на Т».
ЭКГ-признаки: отсутствие связи с зубцом Р. уширение и деформация комплекса QRS (до 0,12 сек и более), по форме напоминающего блокаду ножки пучка Гиса, как правило полная компенсаторная пауза (в случае интерполированной экстрасистолы компенсаторная пауза отсутствует)
Групповые желудочковые экстрасистолы («пробежки» желудочковой тахикардии Парные желудочковые экстрасистолы Одиночная желудочковая экстрасистола
Бигеминия – вид аллоритмии, когда после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Тригеминия – вид аллоритмии, когда после каждых двух нормальных сокращений следует экстрасистола
внезапно начинающийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из наджелудочковых отделов (предсердий или а-в соединения). Продолжительность пароксизма от нескольких секунд до нескольких дней
ЭКГ-признаки: ЧСС 160-250 в 1 минуту. наличие зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS комплекс QRS не деформирован возможно удлинение интервала PQ зубец Р приближен к зубцу Т или они сливаются интервалы R-R укорочены
внезапно начинающийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из желудочков. Продолжительность пароксизма от нескольких секунд до нескольких дней.
разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующихся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма частота распространенности – 0,4% в общей популяции и с возрастом увеличивается смертность среди пациентов с ФП – в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом
Впервые выявленный эпизод Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно). Персистирующая форма – приступ длится более 7 дней. Постоянная форма – кардиоверсия неэффективна или не проводилась. «Идиопатическая» форма – возникновение ФП у людей в возрасте до 60 лет без клинических или ЭХО-КГ признаков сердечно-легочного заболевания Пароксизмальная и персистирующая формы могут быть рецидивирующими
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФП Повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации Re-entry в одной или более петлях возбуждения АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Экспрессия генов ионных каналов Нарушения межклеточного проведения Дилатация предсердий Дилатация ЛВ Апоптоз миоцитов предсердий Интерстициальный фиброз
Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий Постоянная форма фибрилляция предсердий
3 фактора могут влиять на гемодинамику при ФП: Отсутствие систолы предсердий Беспорядочность ответа желудочков Чрезмерно высокая ЧЖС ухудшение сократительной функции предсердий снижение сердечного выброса постоянно ускоренная ЧЖС при ФП может вызвать дилатационную желудочковую кардиомиопатию (аритмогенная кардиомиопатия) тромбоэмболии
Трепетание предсердий, нерегулярная форма
Прием алкоголя («синдром праздничного сердца») Хирургическое вмешательство Удар электротоком ОИМ Перикардит Миокардит ТЭЛА Заболевания легких Гипертиреоз и другие нарушения метаболизма ФП может быть связана с другой НЖТ, синдромом WPW ФП служит частым осложнением хирургических операций на сердце или грудной клетке
ФП без органической патологии сердца : может проявляться изолированно или иметь семейный анамнез ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда: заболевания клапанов сердца (чаще митрального) ИБС и АГ, особенно в сочетании с ГЛЖ ГКМП или ДКМП врожденные пороки сердца (ДМПП) амилоидоз, гемохроматоз эндомиокардиальный фиброз, опухоли сердца, констриктивный перикардит хроническое легочное сердце синдром обструктивного апноэ сна
частое (400-700 в 1 минуту) хаотичное асинхронное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. В связи с изменчивостью АВ-проведения желудочки сокращаются аритмично.
ЭКГ-признаки: отсутствие зубца Р нерегулярные волны f разной формы, амплитуды и длительности (лучше видны в отведениях II, III, AVF, V1-V2 ) разные интервалы R - R – аритмичные сокращения желудочков
По частоте сокращения желудочков : брадисистолическая (менее 60 в 1 минуту) нормосистолическая (60-90 в 1 минуту) тахисистолическая (более 90 в 1 минуту) По амплитуде волн f : крупноволнистая – больше 1мм (более характерна для пароксизмальной формы, а также для больных с клапанными пороками) мелковолнистая - волны f на ЭКГ не видны
частое (200-400 в 1 минуту) ритмичное координированное сокращение предсердий с проведением через АВ-узел каждого второго, третьего и т.д. импульса.
ЭКГ-признаки: отсутствие зубца Р регулярные пилообразные волны F (200-400 в 1 мин) одинаковой формы, амплитуды и длительности (лучше видны в отведениях II, III, AVF, V1-V2 ) ритмичные сокращения желудочков (120-150 в 1 минуту) с частотой 2:1; 3:1;4:1 и т.д.(соотношение предсердных волн к числу желудочковых комплексов) возможно нерегулярное трепетание с меняющимся проведением и разными интервалами R-R
полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность желудочков, частота сокращений отдельных пучков мышечных волокон – до 300 и более в 1 минуту.
ЭКГ-признаки: беспорядочные, разной формы, амплитуды и продолжительности волны с частотой до 300 и более в 1 минуту отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т
ЭКГ того же больного после дефибрилляции Признаки острого ИМ, развившегося через 2 часа от возникновения ФЖ Фибрилляция желудочков
ЭКГ-признаки: регулярные частые высокоамплитудные осцилляции до 180-250 в 1 минуту (по типу синусоидной кривой) отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ
АЦ I порядка АЦ II порядка АЦ III порядка 15-30 имп/мин 40-60 имп/мин 60-80 имп/мин Нормальный синусовый ритм
замедление или полное прекращение проведения возбудительного импульса от предсердий к желудочкам АВ-блокада I степени – замедление А-В проводимости. ЭКГ-признаки: удлинение интервала PQ более 0,20 сек.
часть предсердных (синусовых) импульсов не проводятся на желудочки
Неполная АВ-блокада I типа (по Мобитц), с периодикой Самойлова-Венкебаха – постепенное замедление проведения по АВ-узлу вплоть до полной задержки импульса и выпадения желудочкового комплекса.: ЭКГ-признаки: постепенное от цикла к циклу увеличение интервала PQ параллельное укорочение интервала R-R, с выпадением на определенном этапе желудочкового комплекса (пауза) после паузы изменения Р Q и R-R повторяются
Неполная АВ-блокада II типа ( Мобитц II ) ЭКГ-признаки интервал PQ во всех проведенных на желудочки циклах одинаковый, может быть нормальной продолжительности или увеличенным, но изменения его от цикла к циклу не наблюдается; желудочковая аритмия наступает только вследствие выпадения одного из комплексов QRST
Синдром Фредерика – сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. ЭКГ-признаки: желудочковый ритм правильный, редкий расстояния R-R одинаковые, частота сокращений желудочков обычно 40-60 в 1 минуту волны мерцания ( f) или трепетания (F) предсердий (могут чередоваться).
Блокада правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки: * QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, расщеплен * V1-V2 – «М-образный» (многофазный) комплекс типа rSR‘ широкий S в I, aVL, V5-V6, подъем ST, Т (+) в этих же отведениях
QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, зазубрен В отведениях I, aVL, V5-V6 деформированный к QRS направлен вверх, регистрируется депрессия ST и отрицательный з Т В отведениях III, aVF, V1-V2 комплекс типа « QS » или « rS », ST приподнят над изолинией. Т высокий
синкопальные состояния при нарушениях ритма и проводимости внезапность отсутствие предобморочных реакций выраженная бледность в момент потери сознания реактивная гиперемия после приступа быстрое восстановление самочувствия после приступа
