В норме закрытие клапанов сердца сопровождается звуковыми явлениями, открытие происходит бесшумно. У здорового человека в большинстве случаев выслушиваются 2 тона сердца, в 10% случаев, особенно у детей, 3 тона.
1. Сокращение предсердий. 2. Закрытие створок митрального и трикуспидального клапанов (самый звучный компонент) 3. Сокращение мышц желудочков. 4. Вибрация стенок аорты и лёгочной артерии в систолу при выбросе в них крови.
1. Закрытие створок клапанов аорты и лёгочной артерии. Происхождение III тона 1. Вибрация стенок желудочков в диастолу в фазу быстрого наполнения (в 200 раз слабее 2-го тона, возникает через 0,12-0,16 сек. после 2 тона)
Митральный клапан (МК) – верхушечный толчок или левая граница относительной сердечной тупости Трикуспидальный клапан (ТК) – основание мечевидного отростка Аортальный клапан (АК) – 2-ое м/р справа от грудины Клапан лёгочной артерии (ЛА) – 2-ое м/р слева от грудины
«Восьмёрка»: МК, АК, ЛА, ТК, 5-ая точка (3 м/р слева от края грудины) – точка наилучшего выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты. 2. По часовой стрелке (Киевская Школа): МК, ТК, АК, ЛА, 5 точка.
Сердце выслушивают всегда стоя и лёжа во всех точках аускультации. Абсолютная тишина. Тёплое помещение. Если мешают дыхательные шумы, то просят пациента задержать дыхание. Существует и ряд специальных приёмов.
I тон (систолический) выслушивается после длинной паузы сердца, II тон (диастолический) – после короткой паузы сердца. I тон лучше выслушивается (преобладает) на МК и ТК, II тон – на АК и ЛА (основании сердца). I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий
Каждый тон может ослабевать, усиливаться или расщепляться-раздваиваться (расхождение компонентов тонов). Тоны могут изменяться совместно или изолированно
Причины: Физиологические : увеличение толщины п /к жировой клетчатки, эмфизема лёгких. Патологические : диффузное поражение миокарда, гидроперикард, обширный инфаркт миокарда.
Физиологические причины : физическая нагрузка, стресс, гипертермия, тиреотоксикоз, анемия, тонкая грудная клетка.
I тон не только преобладает на МК и ТК, но только в этих точках он может изменяться. II тон в этих точках изменяться не может. II тон не только преобладает на АК и ЛА (основании сердца), но только в этих точках он может изменяться.
Ослабление: недостаточность МК (выпадение самого звучного клапанного компонента I тона) Усиление: митральный стеноз (закрытие фиброзированных, сросшихся между собой створок создаёт эффект эластической мембраны в полупустом желудочке)
Расщепление-раздвоение I тона: - физиологическое (на глубоком выдохе из-за переполнения ЛЖ и более раннего закрытия МК) - Патологическое – при блокаде правой ножки пучка Гиса из-за более позднего закрытия ТК.
Патологический III тон : при выраженной сердечной недостаточности (удар крови в диастолу о жёсткий миокард, потерявший упруго-эластические свойства) – трёхчленная мелодия сердца при тахикардии (ритм протодиастолического галопа), «крик сердца о помощи».
Патологический IV тон : - при атрио-вентрикулярной блокаде из-за запаздывания последних 3-х пар компонентов. - при выраженной сердечной недостаточности из-за удлинения фазы асинхронного сокращения (пресистолический ритм галопа). - чаще – суммационный галоп
Тон (щелчок) открытия митрального клапана ( OS) вследствие раскрытия фиброзированных, кальцинированных створок, сросшихся между собой. Возникает через 0,06-0,12 сек после II тона. Усиленный I тон, II тон и OS – трёхчленная мелодия сердца ( ритм перепела ). Перикард-тон – при гидроперикарде, констриктивном перикардите из-за удара в диастолу о жёсткую поверхность.
При пролапсе митрально клапана (ПМК) вследствие того, что хордальные нити в систолу натягиваются и вибрируют («систолический клик», «систолические щелчки»).
Ослабление II тона: недостаточность АК (ослабление клапанного компонента АК) и аортальный стеноз (закрытие клапана с меньшей силой из-за низкого давления в аорте). Усиление (акцент) II тона: - артериальная гипертония, - атеросклероз аорты (металлический II тон) Расщепления II тона на аорте не бывает
Ослабление II тона на ЛА: - недостаточность клапана ЛА - стеноз ЛА Усиление (акцент) II тона на ЛА: - физиологический - лёгочная гипертензия Расщепление II тона на ЛА: - физиологическое (на глубоком вдохе) - при лёгочной гипертензии
