Бодиплетизмография. Гиперинфляция легких Мастер-класс Черняк Александр Владимирович ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА, Москва Москва, 2016 XXVI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания
Диагностический алгоритм спирометрии ОФВ 1 / ЖЕЛ < НГН C.M. Roos - How to report spirometry? Школа ERS, 2007. выраженная обструкция комбинация обструкция / рестрикция ЖЕЛ < НГН да рестриктивные нарушения специфическая форма КПО ОЕЛ < НГН легочные внелегочные ЖЕЛ < НГН нет латентная обструкция Сосудистые нарушения обратимость вариабельность гиперреактивность D LCO < НГН норма ЖЕЛ > НГН нет ОЕЛ < НГН ОЕЛ > НГН
подтверждение функционального диагноза, выставленного при спирометрическом исследовании; диагностика рестриктивных или сочетанных обструктивно-рестриктивных нарушений вентиляционной способности легких и определение степени тяжести заболевания; определение степени гиперинфляции у больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания (например, буллезной эмфиземой и т.д.) мониторирование течения заболевания и эффективности терапии; определение прогноза на основании тяжести респираторных нарушений или скорости ухудшения показателей за определенный период времени; предоперационных исследований для оценки риска развития респираторных осложнений (например, при хирургической редукции объема легких у больных с эмфиземой) и предоперационной коррекции состояния пациента.
Алгоритм интерпретации Pellegrino R. et al - Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 511-522
Причины снижения общей емкости легких Легочная Пульмонэктомия патология Коллапс легких Консолидация Отек Фиброз и т.д. Внелегочная Заболевания плевры патология (выпот, утолщение, пневмоторакс) Деформации ГК (сколиоз,торакопластика) Слабость ДМ Выраженное ожирение Асцит Хирургическое вмешательство Беременность
Рестриктивные нарушения неспецифичны, проявляются при поражении 1-2 сегментов легких. Субъективные симптомы рестрикции появляются только при достижении лимита функциональных резервов (например, при физической нагрузке). В покое симптомы появляются при утрате функции не менее половины легочной ткани. Рестриктивные нарушения
Причины повышения общей емкости легких Эмфизема ХОБЛ Бронхиальная астма Муковисцидоз Бронхоэктазы и т.д. Другие Акромегалия Обструкция дыхательных путей
Обструктивные нарушения сужение дыхательных путей эмфизема
Ограничение воздушного потока
Ограничение воздушного потока
Ограничение воздушного потока
Ограничение воздушного потока
Воздушные ловушки Обструкция дыхательных путей замедляет опустошение альвеол, что приводит к задержке воздуха в легких («воздушным ловушкам»).
Воздушные ловушки Обструкция дыхательных путей замедляет опустошение альвеол, что приводит к задержке воздуха в легких («воздушным ловушкам»).
Воздушные ловушки Обструкция дыхательных путей замедляет опустошение альвеол, что приводит к задержке воздуха в легких («воздушным ловушкам»).
Воздушные ловушки Обструкция дыхательных путей замедляет опустошение альвеол, что приводит к задержке воздуха в легких («воздушным ловушкам»).
Что такое воздушные ловушки? Повышение воздушности лёгочной ткани вследствие преждевременного закрытия дыхательных путей и задержки воздуха в альвеолах после глубокого выдоха. О наличии воздушных ловушек свидетельствует повышение ОСТАТОЧНОГО ОБЪЕМА ЛЕГКИХ !
Воздушные ловушки: ФЖЕЛ Contoli M. et al. The small airways and distal lung compartment in asthma and COPD: a time for reappraisal. Allergy 2009 Ф(ЖЕЛ)
ООЛ (RV) Структура легочных объемов: ЖЕЛ = Евд + РОвыд ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ Воздушные ловушки: ООЛ ОЕЛ ОЕЛ ОЕЛ Обструкция (выраженная)
Гиперинфляция легких
Что такое гиперинфляция? Повышение воздушности лёгочной ткани вследствие неполного опорожнения альвеол на выдохе. О наличии статической гиперинфляции свидетельствует повышение ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОСТАТОЧНОЙ ЕМКОСТИ !
Статическая гиперинфляция: бодиплетизмография ( ФОЕ и ОЕЛ) Pellegrino et al. Eur.Respir.J. 1997; 10: 468-475.
Исследование функции дыхания Спирометрия Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ) форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ Бодиплетизмография Гиперинфляция легких, «воздушные «ловушки»: увеличение общей емкости легких (ОЕЛ) увеличение остаточного объема (ООЛ) и ООЛ/ОЕЛ увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ)
Взаимосвязь гиперинфляции с клиническими симптомами Черняк А.В., Авдеев С.Н., Пашкова Т.Л., Айсанов З.Р. Пульмонология 2003; 1: 51-56. D одышка, шкала VAS D S 6 MWT, м r = -0,41 p = 0,05 r = 0,57 p = 0,009 Евд, %долж. ОФВ 1, %долж. r = -0,39 p = 0,08 r = 0,18 p = 0,45
Гиперинфляция легких и физическая толерантность O’Donnell et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1999; 160: 542-549. 29 пациентов с ХОБЛ (ОФВ1=40 ± 2 %долж.). Одышка средне-тяжелая (шкала Борга). Острый тест с 500 мкг ипратропиум бромида (ч / з небулайзер) или солевой р-р.
↓ОЕЛ ↑ E вд Спирива Назначение тиотропия увеличивает ОФВ 1 на 150-180 мл Study 205.128 Study 205.126B Емкость вдоха возрастает на 350-450 мл Celli B et al. Chest. 2003 Nov;124(5):1743-8. Уменьшение одышки при нагрузке связано в основном с уменьшением гиперинфляции легких, а не с приростом ОФВ1
Beeh K. M. et al. The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease // Pulm Pharmacol Ther. 2015; 32: 53-9. *p<0.05 по сравнению с плацебо и монотерапией тиотропием и олодатеролом 200 100 -100 -200 -300 Ответ ( мл ) -500 0 -400 -600 -700 -800 ФОЕ через 2:30 после приема препаратов ФОЕ через 22:30 после приема препаратов ООЛ через 2:30 после приема препаратов ООЛ через 22:30 после приема препаратов Плацебо (n=86) Олодатерол 5 мкг (n=90) Спиолто 5/5 мкг (n=93) Тиотропий 5 мкг (n=94) * * * * Улучшение Исследование VIVACITO: функциональная остаточная емкость (ФОЕ) и остаточный объем (ООЛ) через 6 недель лечения 1
Beeh K. M. et al. The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease // Pulm Pharmacol Ther. 2015; 32: 53-9. *p<0.05 Спиолто по сравнению с плацебо Улучшение Исследование VIVACITO: функциональная остаточная емкость (ФОЕ) и остаточный объем (ООЛ) через 6 недель лечения - 605 мл * 2 ч 30 мин после ингаляции Спиолто позволит пациентам с ХОБЛ дополнительно выдохнуть 600 мл, чтобы двигаться дальше.
Beeh K. M. et al. The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease // Pulm Pharmacol Ther. 2015; 32: 53-9. *p<0.05 Спиолто по сравнению с плацебо Улучшение Исследование VIVACITO : функциональная остаточная емкость (ФОЕ) и остаточный объем (ООЛ) через 6 недель лечения - 358 мл * 22 ч 30 мин после ингаляции
Raw Сопротивление дыхательных путей а) при нормальной бронхиальной проходимости; б) при умеренной бронхиальной обструкции; в) при выраженной бронхиальной обструкции; при эмфиземе г) при обструкции верхних дыхательных путей
Изменения легочных объемов при различных заболеваниях Из каждого правила есть исключения !
Изменения легочных объемов Мужчина 56 лет (рост 181 см, масса тела 60 кг, индекс массы тела 18,3 кг/м2). Курил в течение 35 лет по 20 сигарет в день (стаж курения 35 пачек-лет). Пациент считает себя больным в течение последних 10 лет, когда появилась одышка при физических нагрузках, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты. Основные жалобы при поступлении: одышка при минимальной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, снижение физической работоспособности. Астеническое телосложение. Акроцианоз. В легких резко ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы в нижне-базальных сегментах с обеих сторон. (эмфизема)
Заключение (октябрь2016): Нарушение легочной вентиляции по
Алгоритм интерпретации Pellegrino R. et al - Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 511-522 19% 69% 175%
Заключение (октябрь 2016): Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Обструктивные нарушения
Более 70 % долж. = лёгкая 60–69 % долж. = умеренная 50 – 5 9 % долж. = средне-тяжёлая 35 – 4 9 % долж. = тяжёлая Менее 35 % долж. = крайне тяжёлая Для оценки тяжести обструктивных нарушений в большинстве случаев используют степень отклонения ОФВ 1 от должного значения Оценка тяжести бронхиальной обструкции 17% Pellegrino R. et al - Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 511-522
Заключение (октябрь 2016): Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Резко выраженные обструктивные нарушения: - генерализованное снижение скорости форсированного выдоха; - ранний экспираторный коллапс; - гиперинфляция лёгких (увеличение ФОЕ до 295%долж. при наличии обструкции); - воздушные ловущки (увеличение ООЛ до 397%долж. при наличии обструкции);
Спасибо за внимание
