Доцент кафедры инфекционных болезней и клинической иммунологии Чащина Софья Евгеньевна
Жидкостные пространства организма человека Общее содержание воды в организме Трансцеллюлярное пространство Жидкостное пространство в полостях организма(жк сок, ликвор,желчь и т.д.) Интерстициальное пространство (ISS) Жидкостное пространство между клетками Внутрисосудистое Пространство (IVS) Жидкостное пространство в сосудистой системе Внеклеточное пространство (ECS) Внутриклеточное пространство (ICS)
Внутриклеточная жидкость – коллоидный раствор, основной клеточный катион - калий; основные анионы – фосфат и белки. 2/3 воды организма.
Внеклеточная жидкость ( 1/3 воды организма): 1.внутрисосудистый водный сектор – плазма – коллоидный раствор с постоянным катионно-анионным составом и белками. Основной катион – натрий, основной анион – хлор 2.интерстициальный водный сектор – межтканевая жидкость, кристаллоидный раствор. Через этот сектор осуществляется транзит ионов, кислорода, нутриентов в клетку и обратное движение шлаков в сосуды.
признаки I степень II степень III степень Неврологич. расстройства Окраска кожи Пульс уд / мин АД мм рт. с т. Т тела Диурез Возбуждение Нормальная или бледная с пепельным цианозом ногтевых лож ≤180 П овышено или N 39 – 39,5˚ Олигурия Сопор, кома, судороги Бледность, « мраморность » цианоз ≤220 П овышено диастолическ. до 40˚ Олигурия, гематурия Стволовая кома Сероцианотичная, холодная, пастозная 220, брадикардия Артериальная гипотензия 40˚или г ипотермия Анурия
признаки I степень II степень III степень Потеря массы тела 5% 10% > 10% Поражение ЦНС Возбуждение Вялость, адинамия Нарушение сознания Кожный покров Не изменен Влажность Складки расправляются Сухая кожа Складки не расправляются. Саливация Не изменена снижена Отсутствует Дыхание Норма Тахипноэ Патологическое ССС Тахикардия Тахикардия АД ↓ Брадикардия АД не определяется Диурез Олигурия Олигоанурия Анурия
вододефицитная, гипертоническая, гипернатриемическая : Снижение объема внутриклеточной жидкости Уровень натрия более 150ммоль/л Внутрисосудистый объем стабилен Повышение осмотического давления в клетках, блокада в/ кл. ферментов - смерть
2. соледефицитная, гипотоническая, гипонатриемическая: Снижение объема внеклеточной жидкости Относительный избыток внутриклеточной жидкости Клеточный отек Гемодинамические нарушения Уровень натрия менее 130ммоль/л Ангидремический шок - смерть
3. изотоническая, изонатриемическая: Осмотическая концентрация внеклеточной жидкости не изменяется Натрий плазмы в норме (135-145ммоль/л) Уменьшение внеклеточной жидкости, включая объем плазмы Ангидремический шок - смерть
Признаки Изотонический Гипотонический Гипертонический Сознание Летаргия Кома/судороги Возбуждение/судороги Жажда Умеренная Слабая Сильная Тургор кожи Сниженный Значительно сниженный Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Липкая Плотная, тестоватая Температура кожи Норма Низкая Повышенная Слизистые оболочки Сухие Сухие Запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ +++ + Олигурия ++ +++ + Na+ сыворотки (ммоль/л) Норма Снижено Повышено К+ сыворотки (ммоль/л) Норма Снижено Норма Ht Умеренно ↑ Значительно ↑ Норма КЩС Норма Компенсированный метаболический ацидоз Декомпенсированный метаболический ацидоз
лучшим критерием оценки степени обезвоживания является процент потери веса по сравнению с исходным (уровень доказательности Vb, D ); клиническими маркерами дегидратации могут служить данные о частоте мочеиспускания ребенка (если диурез не снижен, то нет данных о дегидратации ) (уровень доказательности Vb ); наиболее полезным индивидуальным диагностическим критерием оценки степени тяжести дегидратации служат: время наполнения капилляров, время расправления кожной складки и частота дыхания (уровень доказательности III, C )
характеристика 0 1 2 Внешний вид Нормальный Жажда, беспокойство, раздражительность Сонный, вялый, слабый Глаза Нормальные Слегка запавшие Очень запавшие Слизистые Влажные Липкие Сухие Слезы Слезы есть Снижено образование Отсутствуют Рекомендации ESPGHAN 2014 г. 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени тяжести
Баллы 0 1 2 3 Длительность диареи в (ч) 0 1 – 96 До 4 сут 97 – 120 4-5сут Более 121 Максимальная частота стула в сут 0 1- 3 4 - 5 Более 6 Длительность рвоты в (ч) 0 1 - 24 25 - 48 Более 49 Максимальная частота рвоты в сут 0 1 2 - 4 Более 5 Максимальная Т ◦ тела 37,0 37,1 – 38,4 38,5 – 38,9 Более 39 0-8 баллов – легкая, 9 – 11 баллов – средняя, более 11 баллов - тяжелая
Параметры Степень тяжести дегидратации Минимальная Средняя Тяжелая Время наполнения капилляров (сек) Нормальное 3 - 4 Более 4 Время расправления кожной складки (сек) Немедленно 1 - 2 Медленно, более 2 Дыхание Нормальное Учащенное Глубокое, ацидоз Рекомендации ESPGHAN 2014 г.
в 85-95% случаев может осуществляться орально и лишь в 5-15% — внутривенно оральная регидратационная терапия осуществляется в два этапа: I этап – первые 6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, II этап заключается в поддерживающей регидратационной терапии используются растворы оральных регидратационных солей двух поколений: I — глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон, гидровит, оралит II — на злаковой основе (р-ры фирмы «Галактина»)
Масса тела, кг Количество жидкости в мл, необходимой в первые 6 часов при эксикозе I степени II степени III степени 5 250 400 500 10 500 800 1000 15 750 1200 1500 20 1000 1600 2000 25 1250 2000 2500 30 1500 2400 3000 40 2000 3000 3500
тяжелые формы обезвоживания (III степени) с признаками гиповолемического шока, инфекционно-токсический шок, сочетание эксикоза (любой степени) с резко выраженной интоксикацией, не исчезающая в ходе 1-го этапа регидратации олигоанурия, неукротимая рвота (чаще 1 раза/ч), нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2 дней лечения, неэффективность оральной регидратации в течение 6–8 часов.
Концепция сбалансированной инфузионной терапии Это инфузионная терапия – с использованием растворов максимально приближенных к (электролитному) составу плазмы и способная восстановить и поддерживать гомеостаз
Суточная потребность в жидкости при инфекционных гастроэнтеритах включает физиологическую потребность жидкости, дефицит жидкости и текущие патологические потери: Сут. V = ФП+ПП+Д, при этом учитывают объем съеденной пищи и выпитой жидкости.
Новорож - денные 2-11 мес 1 год 3 года 6 лет 9 лет 12 лет 14 лет 18 лет 120 - 140 130- 150 120 100 90 80 75 70 35-50
Вес Потребность в жидкости на кг/час От 3 дней до 10 кг 4 мл/кг/час 10-20 кг 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час >20 кг 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час
До 10 кг – 100-120мл/кг 10 – 20 кг – 1000мл + 50 мл на каждый кг массы тела выше 10 кг Более 20 кг – 1500 мл + 20 мл на каждый кг массы тела выше 20 кг
Дефицит (Д): при I степени (легкой) дегидратации – 40 – 50 мл/кг При II степени (среднетяжелой) дегидратации 60 – 90 мл/кг При III степени (тяжелой) дегидратации 100 – 120мл/кг Патологические потери (ПП): При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг; При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг; При поносе и рвоте - по 20 -30мл/кг ; При очень частом обильном стуле – 60 – 90 мл/кг При парезе кишечника 20-40 мл/кг.
Схема Ю. Дэниса (физиологические потери + дефицит жидкости) Эксикоз /возраст I ст. мл/кг/ сут II ст. мл/кг/ сут III ст. мл/кг/ сут О – 1мес 190 - 230 290 - 300 350 - 450 1 – 3 мес 170 - 200 250 350 4 – 6 мес 180 230 300 7 – 12 мес 150 200 250 - 275 1 – 5 лет 100 - 125 130 - 170 170 - 200 Старше 5 лет 75 - 100 100 - 110 130 - 150 Объем в/в 40% в/в 60% в/в 100% в/в
Регидратация проводится в течение 24 часов: за первые 8 часов необходимо ввести 50% жидкости от рассчитанного объёма, остальное количество жидкости - за 16 часов. В случае гиповолемического шока вводят 20мл/кг массы солевого раствора за 10 – 15 мин (болюсно)
Гипотоническое обезвоживание (соледефицитное) - 1:2 Гипертоническое обезвоживание (вододефицитное) – 2(3):1 Изотоническое обезвоживание - 1:1 У детей до 1 года Гипотоническое обезвоживание - 2:1 Гипертоническое обезвоживание – 4(3):1 Изотоническое обезвоживание - 2:1
К – 1-1,5ммоль/кг массы (7,5% KCL 1мл – 1ммоль калия) Са – 0,5 ммоль/кг (10% глюконат кальция 1мл – 0,25ммоль кальция) Mg – 0,1 ммоль /кг (25% раствор сернокислой магнезии 1мл – 1 ммоль магния) 4% раствор гидрокарбоната Na – 5мл/кг
< 2000гр + к физ. потребности 20мл/кг в сут > 2000гр + к физ. потребности 10 мл/кг/ сут Потребность н/р в жидкости при обезвоживании I степень + к физ. потребности 40-60 мл/кг II степень + к физ. потребности 90-150 мл/кг III степень + к физ. потребности 150 – 300 мл/кг ГМУ СПб
1. объем инфузируемой жидкости определяют из расчета: ФП+ПП+Д ФП: до 1г 150мл/кг; 1 – 5л. 120 – 130мл/кг; > 5л. 100мл/кг; взрослый 30 – 40мл/кг ПП: по 20-30мл/кг – на рвоту и жидкий стул; при очень частом стуле – до 90мл/кг;при парезе к-ка – 20-40мл/кг; 10мл/кг на каждый градус t ˚> 37˚ Д: при компенсации 20мл/кг, при декомпенсации 50-100мл/кг 2. дефицит жидкости должен быть устранен своевременно
3. объем инфузий подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от потерь 4. ренальные потери жидкости возмещают введением 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов 5. патологические потери, потери внеклеточной жидкости возмещают полиионными растворами
6. нормальную осмолярность внеклеточной жидкости поддерживают с помощью введения изотонических электролитных растворов со сбалансированным составом, создающих осмотическое равновесие. Особое внимание следует уделять коллоидному или белковому компоненту инфузионной терапии. Сочетание этих сред позволяет избежать нарушения осмотического и онкотического гомеостаза
7. специально корригируют дефицит калия, гидрокарбоната натрия, кальция, магния 8. инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного с 6 до 24 ч. 9. мониторное наблюдение при инфузионной терапии включает контроль АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, диуреза, ЦВД, учет патологических потерь
Базисными растворами при изотонической дегидратации являются глюкозо-солевые растворы К солевым растворам относятся растворы, содержащие ионы Na +, — все противошоковые растворы, крупно- и низкомолекулярные декстраны, солевые кристаллоиды, препараты крови.
Растворы глюкозы являются водными и предназначены в основном для восполнения внутриклеточного сектора и энергообеспечения. 10% раствор глюкозы обладает белковосберегающим эффектом. 10 % вводимого раствора глюкозы предохраняет от гидролиза 50-75 г тканевых белков. Необходимость использования при этом инсулина вызывает серьезные сомнения, т.к. при обычном темпе введения глюкозы 0,5-0,75 г/кг/час утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несет витальную угрозу церебральной гипогликемии.
Возможно использование в инфузионной терапии инфузионных гипоксантов: НОРМОФУНДИН, СТЕРОФУНДИН, РЕАМБЕРИН Объемзамещающие растворы (дезоксиэтил-крахмалы, альбумин) показаны при продолжающихся патологических потерях, сохраняющейся дегидратации более 24 часов, не более 25% от вводимого внутривенно объема жидкости.
Назначение калия не проводят до тех пор, пока не восполнен внутрисосудистый объем; Не получен диурез более 0,5-1 мл/кг/час; Дефицит калия в организме пополняют медленно - в течение 2 суток; Во избежание гиперкалиемии суточная доза не должна превышать 3-4 ммоль/л; Обычно концентрация калия в инфузионной среде составляет 20-25 ммоль/л.
Кристаллоиды Необходимы для восполнения внесосудистого объема Не имеют коллоидно - осмотического давления В 2-4 раза превышают эквивалентные дозы коллоидов Волемический эффект не продолжителен (около 20% от перелитого объема) Длительность волемического эффекта около 30 минут Снижают онкотическое давление плазмы Могут вызвать гиперхлоремический ацидоз Невысокая стоимость Wang P. J Surg Res 50: 163–169, 1991
Кристаллоидные плазмозаменители Электролитные растворы Электролитные растворы с 5% глюкозой Раствор глюкозы 5%, 10% Осмодиуретики
Раствор Осмолярность, ммоль/л Распределение воды между физиологическими пространствами организма Внеклеточное пространство Внутриклеточное пространство плазма интерстиций Электролитный 280-290 25% 75% - 5% глюкозы 277 7% 28% 65% Полуэлектролитный с 5% глюкозой 160(электрол) + 277(глюк) = 437 (суммарно ) 17% 53% 30%
При использова нии только кристаллоид ов: Требуется больший объем для коррекции дефицита ОЦК, что приводит к следующим последствиям: отеки гиперхлоремический ацидоз Короткое действие, что требует повторной инфузии
Гиперхлоремия Ацидоз Вазоконстрикция почечных артерий Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина Wilcox CS:Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: 726-735 Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741
Современные коллоиды Коллоиды АЛЬБУМИН ДЕКСТРАНЫ ГИДРОКСИ-ЭТИЛКРАХМАЛ ЖЕЛАТИНЫ
Характеристики идеального коллоида Эффективность Быстрая стабилизация гемодинамики Только внутрисосудистое распределение Достаточная длительность клинического обьемного эффекта Управляемость и предсказуемость Безопасность Нет накопления в органах и тканях даже после массивной инфузии. Непирогенно, неаллергенно, неантигенно Нет влияния на свертывание крови Нет влияния на иммунную функцию Нет влияния на функцию почек
Декстраны Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов и препятствовать правильному определению группы крови «Декстрановая почка» - ОПН за счет гиперосмолярности крови на фоне инфузии декстранов и снижения эффективного фильтрационного давления В значительной степени нарушают свертывание крови Синдром капиллярной утечки Высокий риск анафилаксий
Гелофузин близок по профилю к идеальному коллоиду Преимущественно внутрисосудистое распределение Эффективное и предсказуемое гемодинамическое действие -100% волемический эффект Циркулирует в течение 3 часов Нет накопления в органах и тканях даже после массивных и повторных трансфузий Нет специфического влияния на систему гемостаза Нет отрицательного воздействия на кислотно-щелочное состояние Мягкий осмодиуретик (низкий молекулярный вес)
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК ) Что есть что… Пример: 6% ГЭК 130/0,42 (С2:С6 = 6:1) 6% - концентрация ГЭК (60 g/l) в растворе 130 – средний молекулярный вес – чем крупнее молекула – тем выше риск развития ОПН 0,42 – молярное замещение (MS) - высокий показатель MS означает низкую скорость метаболизма C2:C6 – чем выше это отношение - тем быстрее скорость метаболизма
Коллоиды- Растворы НЕS Волювен (130/0,4) Венофундин (130/0,4) ХАЕС-стерил 6% и 10% (200/0,5) Гемохес 6% и 10% (200/0,5) Инфукол 6% (200/0.5) Рефортан (6%) (200/0,5) Рефортан-плюс (10%) (200/0,5) Стабизол (6%) (450/0,7)
Преимущества современных растворов ГЭК Эффективное восполнение объема Побочные эффекты, связанные с влиянием на систему гемостаза, редки Отсутствие неблагоприятного влияния на функцию почек Эффекты Снижение капиллярной утечки Ослабление системной воспалительной реакции
Вероятность возникновения анафилактических реакций при введении коллоидных растворов 1 : 1 200 - 1 : 16 666 (0,085 - 0,006 %) ГЭК 1 : 6 250 –1 : 12 500 (0,016 – 0,008 %) Гелофузин 1 : 350 – 1: 16 666 (0,286 - 0,006%) Декстраны 1 : 645 (0,155 %) Желатиноль Частота анафилактических реакций Коллоидный раствор
Альбумин Рутинное использование альбумина для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не может быть рекомендовано В настоящее время альбумин следует рассматривать как средство лечения определенных критических состояний (“препарат, имеющий свою нишу”)
Показания для применения альбумина (10% и 20 % раствор) - гипоальбуминемия (альбумин сыворотки менее 20-25 г/л); - ситуации, когда предельно допустимая доза искусственного коллоида уже достигнута; - ОПН, нефротический синдром.
Возможно использование в инфузионной терапии инфузионных гипоксантов : НОРМОФУНДИН, СТЕРОФУНДИН, РЕАМБЕРИН Нормофундин Стерофундин Реамберин 1,5% Глюкоза 50 г/л Натрий 100 ммоль /л Калий 18 ммоль /л Хлор 90 ммоль /л Кальций 2 ммоль /л Магний 3 ммоль /л Ацетат 30 ммоль /л Глюкоза 50 г/л Натрий 140 ммоль /л Калий 4 ммоль /л Хлор 141 ммоль /л Кальций 2,5 ммоль /л Магний 1 ммоль /л Малат 10ммоль/л Метилглюкамин+янтарная кислота+натрия гидроксид 15 г/л Натрий 6 г/л Калий 3 г/л Хлор 109 ммоль /л Магний 1,2 ммоль /л Сукцинат 44,7 ммоль /л
Препарат Дозы суточные Стерофундин, нормофундин 40 мл/кг, 3 мл/кг/час Реамберин 10мл/кг Инфукол ГЭК 6% до 3 лет- 8-10мл/кг 3-12 лет – 10-15мл/кг > 12 лет – 33мл/кг Инфукол ГЭК 10% до 3 лет- 10-15мл/кг 3-12 лет – 15-20мл/кг > 12 лет – 20мл/кг Волювен 6% Новорожденные и дети до 10 лет – 25 мл/кг > 10 лет - 33мл/кг Гемохес > 12 лет 6% -33мл/кг 10% - 20мл/кг Альбумин 5%, 10% 5-10 мл/кг
http://medicalc.ru/zhvo
Возраст Вес, граммов дети младше 6 месяцев Степень эксикоза Расчет степени эксикоза Гипертермия (выше 37 o C ) Диарея за 12 часов Одышка Парез кишечника Отеки
Общий объём жидкости: Без эксикоза: ЖП+ЖТПП С эксикозом: ЖП+ЖВО+ЖТПП 1 сутки: ЖП+ЖТПП+2/3ЖВО 2 сутки: ЖП+ЖТПП+1/3ЖВО
Возраст 1месяц 1-2 месяца 2-3 месяца 3-4 месяца 4-6 месяца ЖП мл/кг в сутки 140 130 120 110 100 Вес кг 7 8 9 10 11 12 13 14 ЖП мл 630 714 793 897 959 1038 1115 1191 Вес кг 15 16 17 18 19 20 21 22 ЖП мл 1269 1339 1411 1481 1550 1618 1684 1749 Вес кг 23 24 25 26 27 28 29 30 ЖП мл 1812 1875 1955 1994 2052 2108 2163 2217
Возраст Легкая Средняя Выраженная До 6 месяцев 50 75 100 6-12 месяцев 50 60 80 Старше 1 года 35 50 65
гипертермия: 10мл/кг сутки на каждый градус выше 37 С понос за 12 часов: легкий-10 мл/кг. профузный-30мл/кг. одышка: 15мл/кг на каждые 20 дыханий свыше нормы. парез кишечника: 2степень-20мл/кг в сутки 3степень-40мл/кг в сутки
В большинстве ситуаций, когда необходимо восполнить внутрисосудистый объем – коллоиды оптимальный выбор. В то время как кристаллоиды незаменимы для коррекции внесосудистого дефицита жидкости. Основные положения Инфузионная терапия должна быть индивидуализирована для каждого пациента
При токсикозе и нейротоксикозе для расчета жидкости учитывают возрастную потребность жидкости в сутки. В/венно вводят только 25 – 30% от суточной потребности. Инфузионная терапия проводится кристаллоидами. При нейротоксикозе цель инфузии – дегидратация, поэтому добавляют маннит или манитол или реоглюман или в одну из порций добавляют лазикс.
Ребенку 11 месяцев, болен 2 дня Т° тела 39°. Рвота 5 – 7 раз Стул 15 раз, водянистый Сознание ясное Бледный, вялый, пьет с жадностью Мочится редко, кожа сухая, саливация отсутствует Пульс 160 уд. в мин Вес 8 кг.
ФП = 150мл х 8кг = 1200мл Д = 60мл х 8 кг = 480мл t° - 20мл х 8 кг = 160мл Рвота - 20мл х 8 = 160мл Стул – 60мл х 8 = 480мл ВСЕГО = 2480мл Через рот = 800мл, НЛ смесь – 360мл в/венно = 1320мл ; из них 800мл р-р глюкозы, 500 мл - солевые растворы
200мл х 8кг = 1600мл ПП = 480мл+320=800 ВСЕГО = 2400мл Из них 60% в/в = 1440 мл За 8 часов – 720 мл, примерно 25кап/мин За следующие 16 часов – 720мл, примерно 12кап/мин
Благодарю за внимание!
