Сармина Анастасия 408 группа
Пищевод (лат. œsóphagus ) — часть пищеварительного канала, расположенного между глоткой и желудком. По форме пищевод представляет собой полую мышечную трубку, сплющенную в переднезаднем направлении. На границе глотки и пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер. От желудка пищевод отделяется нижним пищеводным сфинктером (синоним кардиальный сфинктер)
Схематическое изображение пищевода. 1 – глотка, 2 – верхнее сужение пищевода, 3 – шейный отдел пищевода, 4 – аортальное сужение пищевода, 5 – грудной отдел пищевода, 6 – диафрагмальное сужение пищевода, 7 – диафрагма, 8 – кардиальный отдел желудка, 9 – брюшной отдел пищевода.
Поперечный срез пищевода: 1 – слизистая оболочка пищевода (а – эпителий, б – мышечная пластинка слизистой, в – собственная пластинка слизистой), 2 – подслизистая основа, 3 – железы пищевода, 4 – мышечная оболочка пищевода (а – циркулярный слой, б – продольный слой), 5 – адвентиция
Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Артериальное кровоснабжение пищевода имеет выраженный сегментарный характер: Шейный отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее обильно. Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода происходит из бронхиальных и межреберных артерий, ветви которых входят в стенку пищевода, как правило, с боков и сзади.
Нижнегрудной отдел пищевода питают сосуды, идущие непосредственно от аорты (обычно их три, иногда больше — до восьми). Кровоснабжение диафрагмального и брюшного отделов пищевода осуществляется главным образом из ветвей левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует в кровоснабжении пищевода и располагается выше диафрагмы на 1—2 см. Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиальная, внутрислизистая, в подслизистом слое (наиболее развитая) и в соединительнотканной оболочке. Отток крови от пищевода осуществляется по венозным стволам, соответствующим основным артериям. Рисунок: Схема артериального кровоснабжения пищевода (вид сзади).
Парасимпатическая: блуждающий нерв, возвратный нерв. Симпатическая: узлы пограничного, аортального, сердечного сплетений, ганглии в субкардии.
- представляет собой мешковидное выпячивание пищеводной стенки, возникающее главным образом вследствие нарушения моторики пищевода. Наиболее часто дивертикулы пищевода локализуются на задней стенке глотки и верхней трети пищевода (дивертикул Ценкера ), а также в средней части пищевода: на их долю приходится 70-80% всех дивертикулов пищевода. Общая распространенность составляет 40% от всех дивертикулов пищеварительной системы. При рентгенологическом исследовании патологию находят у 2% лиц. 60% больных с эзофагеальными дивертикулами - старше 50 лет.
- В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода как случайную находку при аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. - Патологоанатом Rokitanski, в 1840 г., впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. - В 1877—1878 гг. Zenker и Zimssen на основании сводной статистики (34 случая) предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называют ценкеровскими.
Различают пульсионные и тракционные дивертикулы: Пульсионные дивертикулы образуются в слабых местах стенки пищевода вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинального лимфаденита, хронического медиастинита, плеврита) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. Тракционный механизм наблюдают в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.
В образовании пищеводных дивертикулов решающее значение имеют: • слабость мышечной оболочки пищевода; • повышение внутрипросветного давления в пи-щеводе ; • давление пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Также подобные дивертикулы могут развиваться из-за нарушений моторики, обусловленных гипертензией нижнего пищеводного сфинктера или ахалазией кардии.
Классификация дивертикулов пищевода ( Juzbasic, 1961 год): По локализации: • фарингоэзофагеальный дивертикул ( дивертикул Ценкера ; ДЦ) – располагается на зад-ней стенке глотки; • парабронхиальный дивертикул ( бифуркационный ) – располагается в области бифуркации трахеи; • эпифренальный дивертикул ( наддиафрагмальный ) – располагается над диафрагмой.
Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера : Затруднение при проглатывании пищи Ощущение комка в горле Регургитация недавно съеденной пищи Булькующие шумы при проглатывании жидкости Кашель из-за аспирации жидкости в трахею Повышенная саливация При больших дивертикулах могут быть выпячивания на шее При задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
Бифуркационные дивертикулы небольшого размера часто бессимптомны. Более крупные могут воспалятся – дивертикулит. Небольшие эпифренальные дивертикулы также бессимптомны. При их значительных размерах появляются боли за грудиной, срыгивание пищей или воздухом, дисфагия.
Основной метод – рентгенологическое исследование. Позволяет точно определить локализацию, форму и размер дивертикула.
Эндоскопическое исследование дополняет рентгенологическое. Дает информацию о состоянии слизистой оболочки, наличии осложнений.
Основным методом лечения дивертикулов Ценкера в России в настоящее время остается открытая операция — резекция или инвагинация дивертикула в просвет пищевода с проведением миотомии нижней порции крикофарингеальной мышцы. Имеется мировая тенденция применения эндоскопических операций у больных с дивертикулом Ценкера. Применяемые методики лечения сводятся к эндоскопическому рассечению нижней порции крикофарингеальной мышцы.
Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы размером до 3 см при отсутствии осложнений лечат консервативно: с облюдение дробного режима питания и диеты; п ища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку; п осле каждого приема пищи больной выпивает до 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости и проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела ); п ри наличии эзофагита добавляются медикаментозная терапия.
Хирургическое лечение бифуркационных и эпифренальных дивертикулов проводят при появлении дисфагии, болей за грудиной. Из торакотомного доступа дивертикул выделяют и удаляют. Операция дает хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки.
При соблюдении основных рекомендаций по лечению осложнения развиваются редко. Тем не менее, пациент должен помнить о следующих осложнениях: дивертикулит - проявляется симптомами интоксикации (температурой, слабостью, головной болью), тошнотой, рвотой, болями в грудной клетке, рефлекторными нарушениями стула (диарея, запоры), гнойные осложнения - медиастинит, формирование свища, флегмона шеи - характеризуются общим тяжелым состоянием, высокой лихорадкой, болевым и интоксикационным синдромом, воспалительными изменениями в общем анализе крови, кровотечение может развиться из сосудов в стенке дивертикула, для него характерны рвота алой кровью или желудочным содержимым темного цвета, темный или черный жидкий стул, перфорация, или прободение стенки пищевода - развивается при воспалении и изъязвлении стенки дивертикула с истечением пищевых масс в грудную полость, проявляется выраженными болями в грудной клетке и животе, общим тяжелым состоянием, злокачественное перерождение клеток слизистой пищевода встречается редко при длительно текущем процессе. Перфорация дивертикула
Прогноз при неосложненном течении заболевания благоприятный. В случае развития осложнений прогноз для здоровья определяется возрастом пациента, характером осложнений и наличием сопутствующей патологии других органов (сердца, легких и т. д ). Назначенное по показанием хирургическое лечение дает хороший эффект. Осложнения и летальные исходы возникают редко.
