Лектор доцент Г.В. Трунов
Простейшее определение злокачественной опухоли можно сформулировать так опухоль это безудержный рост ткани с потерей ее дифференцировки (плюс ткань, минус дифференцировка). Злокачественная опухоль это биологическая ткань, характеризующаяся неограниченным размножением трансформированных клеток, теряющая морфологические ориентиры гистогенеза и обладающая способностью клеток распространяться по организму и имплантироваться в других тканях с реализацией новых очагов опухолевого роста.
Доброкачественная Растет медленно (годы, десятилетия) Нет снижения дифференцировки клеток Есть капсула Не метастазирует Злокачественная Растет быстро (недели, месяцы) Снижение дифференцировки клеток Нет капсулы (инфильтративный рост) Метастазирует
Рак – ЗН из эпителия Саркома – ЗН из мезенхимальной ткани Герминогенные опухоли – опухоли половых желез (яички, яичники)
Взрослые - около 90 % опухолей составляют раки и около 10 % саркомы. Дети - саркомы составляют 90 % всех опухолей, раки около 10 %.
Основными задачами эпидемиологии ЗН является изучение распространенности опухолей среди различных групп населения и на различных территориях; выявление факторов, влияющих на заболеваемость, разработка на этой основе мероприятий профилактики злокачественных опухолей; изучение эффективности этих мероприятий.
около 90 % случаев возникновения злокачественных опухолей связаны с факторами окружающей среды (экзогенные) остальные 10 % обусловлены генетическими причинами, гормонами и вирусами (эндогенные)
Описательный метод изучает комплексное влияние факторов окружающей среды на заболеваемость злокачественными опухолями, регистрирует особенности распространения рака и изменение заболеваемости во времени. Она опирается на демографические методы и математическую статистику. Аналитический метод уточняет и выявляет факторы риска по специальным программам с помощью карт обследования и их обработки на ЭВМ с применением многофакторного анализа. Аналитический метод использует ретроспективный и проспективный анализ.
Форма № 090/у «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования». Заполняется врачом любого лечебного учреждения, выявившим новый случай заболеваемости злокачественной опухолью. Форма № У-30-6 «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Больной ставится на учет в онкологическом диспансере и на него заводится эта форма Форма 27-онко «Выписка из истории болезни больного со злокачественной опухолью». Сведения из формы 27-онко вносятся в форму № У-30-6, которая хранится в онкодиспансере. Форма № 027-2-онко «Извещение о больном свпервые выявленной запущенной формой злокачественного новообразования» или «Протокол запущенности» Заполняется в 2-х экземплярах при выявлении первичного больного с запущенным опухолевым процессом один из которых направляется в онкодиспансер, а второй остается в лечебном учреждении для разбора на “Противораковой комиссии”.
Общая (325 чел. на 100 000 населения) Рак легкого (43,5 на 100 000 населения) Рак кожи (36,4 на 100 000 населения) Рак желудка (30,1 на 100 000 населения) Мужчины (351 чел. на 100 000 населения) Рак легкого (77,8 на 100 000 населения) Рак желудка (38,6 на 100 000 населения) Рак кожи (33,5 на 100 000 населения) Женщины (301 чел. на 100 000 населения) Рак молочной железы (58,2 на 100 000 населения) Рак кожи (39,0 на 100 000 населения) Рак тела матки (22,7 на 100 000 населения)
это учение об условиях и причинах их возникновения Теории канцерогенеза Химическая Физическая Биологическая Генетическая Полиэтиологическая
(физический, химический или биологический) это агент, способный вызывать или ускорять развитие новообразования, независимо от механизма его действия или степени специфичности эффекта. Канцероген агент, который в силу своих физических или химических свойств может вызывать необратимое изменение или повреждение в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют гомеостатический контроль над соматическими клетками. Проканцерогены - это химические вещества, которые, пройдя в организме ряд метаболических процессов, становятся способными вызывать развитие злокачественных опухолей.
Ароматические азосоединения (красители для ткани, цветная печать и полиграфия, косметика, синтез лекарственных препаратов, инсектицидов) Нитрозосоединения и нитрозамины (синтез красителей, лекарств, полимерных материалов, пестицидов, растворители типографских красок, антикоррозийных средств, полупродукты для синтеза гербицидов) М еталлы и металлоиды (никель, хром, мышьяк, кадмий, бериллий, кобальт, свинец, титан, цинк, железо) Афлатоксин продукт жизнедеятельности плесневого гриба Aspergillus Fl avus. Часто этот грибок содержится на земляных орехах (арахис). Гормоны (эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов) Асбест (риродным силикатным материалам)
Ультрафиолетовая радиация Ионизирующее излучение электромагнитное рентгеновское гамма-излучение корпускулярное Травма
ВИЧ Вирус гепатита В (рак печени) Ретровирус (HTLV-I) (Т-клеточный лимфолейкоз) Цитомегаловирус (африканская лимфома Беркита) Вирус папиллимы человека (рак шейки матки) Вирус гриппа Вирус герпеса Helicobacter pylori
Первая группа наследует ген вызывающий определенную форму рака (ретинобластома, опухоль Вильмса). Вторая группа наследует ген повышающий риск к развитию рака определенной локализации (рак молочной железы, пигментная ксеродерма). Это связано с нарушением репарации ДНК, то есть с понижением эффективности ликвидации мутаций на уровне клетки. Третья группа полигенное наследование. Опухоль возникает при сочетании у больного нескольких наследственных признаков, связанных с нарушением иммунитета, что обуславливает понижение эффективности эллиминации трансформированных клеток.
Канцерогенез – процесс возникновения и развития опухоли заключающийся в трансформации клеток с наследственно закрепленными свойствами Фазы канцерогенеза (последовательно переходят друг в друга) Инициация Промоция Прогрессия
Любой канцерогенный фактор действует на генетический аппарат клетки, ответственный за размножение, дифференцировку и наследственность. Каждая клетка в ядре имеет регулирующие белки, которые могут останавливать нерегулируемый рост. Это так называемые супрессорные гены (например, р53). В случае их мутации и потери способности продуцировать соответствующие белки торможения клетка начинает бесконтрольно делиться. Большинство клеток, подвергшихся действию канцерогенов, и претерпевших вследствие этого мутации, погибает. Для того чтобы состоялась опухоль, инициированная клетка должна разделиться несколько раз, закрепив таким образом генотип и передать его дочерним клеткам. Если на клетку, прошедшую фазу инициации, прекратить действие канцерогена дальнейшее развитие клетки и деление прекращается.
Для генетического закрепления приобретенных в фазе инициации качеств должна произойти репликация поврежденной клетки до того, как эти повреждения будут восстановлены. В результате дальнейшего действия на клетку определенных факторов промоторов она проходит несколько делений и приобретает свойство иммортальности. В качестве промоторов могут быть не только химические соединения экзогенной природы, но и эндогенные соединения (гормоны, желчные кислоты и др.). При прекращении действия промоторов наступает обратимость процесса канцерогенеза. Действие промоторов должно быть длительным.
Заключатся в приобретении опухолью более злокачественных свойств, упрощение структуры и функций ее клеток. Прогрессия опухоли обусловлена гетерогенностью популяции опухолевых клеток и их генетической нестабильностью. Генетическая нестабильность клеток приводит к дополнительным мутациям, в результате которых клетки теряют способность к дифференцировке и выполнению своих нормальных функций. Опухоль утрачивает органотипическое и гистотипическое строение. Популяции злокачественных клеток одной и той же опухоли различаются по метастатическому потенциалу, радиорезистентности, чувствительности к противоопухолевым средствам. Снижается дифференцировка опухоли, в результате чего на основании только микроскопического исследования иногда становится невозможным определить ее органную принадлежность. При дальнейшем нарастании анаплазии опухоль становится недифференцированной и установить ее гистогенез часто не представляется возможным. При прекращении действия промоторов процесс канцерогенеза необратим
т т т т т т т т т т т т т т т т т т теломераза теломераза Нормальная клетка Раковая клетка
I II III IV А В I – период действия канцерогенных факторов до появления клинически улавливаемых изменений в тканях; II – период клинически улавливаемых предопухолевых изменений в тканях; III – доклинический период развития злокачественной опухоли; IV – клинический период развития злокачественной опухоли: А – этап местноограниченного роста опухоли; Б – этап распространенного роста и генерализации опухоли. Периоды канцерогенеза (схема). Канцерогены
Метастазы обнаруживаются более чем у 80 % онкологических больных и являются основной причиной их гибели. Формирование метастазов является длительным процессом, начинающимся на ранних этапах развития опухоли. Теоретическая возможность метастазирования появляется уже с началом ангиогенеза опухоли. Это имеет место после того, как диаметр опухоли достигнет 0,5 мм. Виды метастазирования: Лимфогенное Гематогенное Контактное (имплантационное) Регионарные лимфатические узлы не являются механическим барьером для опухолевых клеток, поэтому лимфогенная и гематогенная диссеминация происходит одновременно. Большинство (99 %) циркулирующих в крови опухолевых клеток погибают и только небольшое количество дает начало метастазам Метастазирование может наблюдаться в любые органы и ткани, однако наиболее часто поражаются органы “мишени”, к ним относятся головной мозг легкие печень кости Поражение органов происходит в результате эмболизации капилляров клетками опухоли.
Отделение опухолевых клеток от первичного узла, Инвазию опухолевыми клетками кровеносных и лимфатических сосудов (интравазация), Циркуляцию в организме, Фиксацию в кровеносных сосудах, Выход за пределы сосуда (экстравазация), Имплантация клеток с последующим ростом метастатического узла. Васкуляризация опухоли резко ускоряет прогрессию и увеличивает вероятность метастазирования. Злокачественный рост происходит в первую очередь вдоль лимфатических и кровеносных сосудов.
размеров опухоли от скорости деления опухолевых клеток их дифференцировки локализации гистологического типа формы роста опухоли (экзофитная, эндофитная).
Эпителиальный слой отделяется от соединительной ткани в том числе от лимфатических и кровеносных сосудов базальной мембраной. В течение определенного времени она выполняет роль барьера, который не дает возможности раковым клеткам контактировать с лимфатическими и кровеносными сосудами Наличие этого барьера делает даже теоретически, невозможным попадание клеток опухоли в ток лимфы или кровь. Поэтому обладая признаками злокачественной опухоли последняя не может метастазировать. Такую форму опухоли, при которой раковые клетки еще не разрушали базальную мембрану называют внутриэпителиальный преинвазивный рак или рак на месте (carcinoma in situ)
Носят неспецифический характер По времени проявления они могут предшествовать клинической картине опухоли Появление паранеоплазий связано с секрецией опухолью биологически активных веществ Обменно-эндокринные нарушения : системная гипертрофическая остеоартропатия; гиперкальциемия; гиперурикемия; карциноидный синдром; гиперфибриногенемия; синдром Иценко-Кушинга; гинекомастия. Сосудистые (эндотелиальные) расстройства: мигрирующий тромбофлебит; паранеопластический тромбоэндокардит. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы: дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и ревматоидный синдром, тиреоидит Хошимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит; нефротический синдром (амилоидоз, гломерулонефрит); аллергические синдромы (крапивница, анафилактический шок). Поражения центральной нервной системы и нейромускуляторные нарушения: психозы и деменция; дегенерация коры мозжечка (синдром Ламберта-Итона); острая демиелинизация вещества головного или спинного мозга; периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия. Прочие: выпотной перикардит; стеаторея.
Мультицентричный рост - злокачественные опухоли могут развиваться одновременно из нескольких зачатков в одном органе. Первично-множественный рак - злокачественные опухоли могут локализоваться в нескольких органах. Синхронные - если их выявляют одновременно или с интервалом менее чем 6 месяцев в различных органах Метахронные - опухоли, которые развиваются последовательно через определенное время (более 6 месяцев) в различных органах Корреспондирующиеся - первично-множественные опухоли развиваются в парных органах одной системы (легкие, почки, яички и др.) Несистематизированными - в первично-множественные опухоли развиваются органах разных систем (легкие и желудок, шейка матки и легкие, молочная железа и толстый кишечник)
Под термином “предрак” следует понимать такие длительно существующие хронические заболевания, на почве которых всегда или часто возникают злокачественные новообразования Облигатный предрак - заболевания на почве которых всегда развиваются злокачественные опухоли называют. К ним относятся: гиперкератоз, пигментная ксеродерма, системная красная волчанка, болезнь Боуэна, семейный полипоз желудка и толстого кишечника. Факультативный предрак - заболевания, которые не всегда но часто трансформируются в рак. Факультативных предраков значительно больше чем облигатных. К ним относятся лейкоплакии, трофические язвы конечностей, хронические язвы желудка, гастрит с пониженной секреторной функцией, фиброаденоматоз молочных желез, рубцы после ожогов и др.
Первичная профилактика предполагает систему социально-гигиенических мероприятий, направленных на устранение факторов риска и повышение неспецифической противоопухолевой резистентности организма человека. а) охрана окружающей среды от загрязнения канцерогенными веществами б) соблюдение техники безопасности на вредном производстве; в) употребление экологически чистых продуктов и применение лекарств не обладающих канцерогенным эффектом; г) отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя); д) рациональное питание (употребление пищи богатой витаминами группы А, С, Е и содержащей достаточное количество клетчатки) Вторичная профилактика злокачественных опухолей заключается в лечении предопухолевых заболеваний (пигментная ксеродерма, волчанка, полипоз кишечника), а также некоторых хронических заболеваний (атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, трофические язвы конечностей и т.д.). К вторичной профилактике относится обследование и лечение лиц с высокой степенью риска онкологического заболевания. С этой целью определены контингенты входящие в группы повышенного риска по соновным локализациям.
Спасибо за внимание
