Проверила Ахмеджанова Ш.К. Выполнила:Ибрайханова У.М. 4 курс «Общая медицина » 468 ОМ 2018г.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ Преимущественно в костном мозге ЛЕЙКОЗЫ Преимущественно вне костного мозга ЛИМФОМЫ ( ГЕМАТОСАРКОМЫ) ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА) ЛИМФОМЫ НЕХОДЖКИНСКИЕ (ЛИМФОЦИТАРЫЕ, ЛИФОБЛАСТНЫЕ) ГИСТИОЦИТАРНЫЕ
Традиционно все лейкозы делятся на острые (ОЛ) и хронические (ХЛ) Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке (созреванию). Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке. Острый лейкоз диагностируется в случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накопление огромного количества незрелых бластных клеток и угнетение нормального кроветворения.
«В основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность – каждый лейкоз или гематосаркома всей массой своих клеток обязаны мутации в их родоначальной клетке» (Воробьев А.И.)
Ионизирующая радиация, лучевая терапия (20-40 рад) Химические мутагены (цитостатические препараты: мустарген, циклофосфан и др.); например, вторичные лейкозы после лечения лимфогранулематоза комбинацией лучевой терапии и мустаргена Вирусы (Эпштейн-Барр – лимфома Беркитта). Вирус – стимулятор. Наследственность
Группы риска Установленный риск Относительный риск по отношению к риску у здоровых детей Здоровые дети 1 :23 750 до 15-летнего возраста 1,0 1:28 000 до 10-летнего возраста 1,0 Братья, сестры ребенка, больного лейкозом 1 :21 800 до 15-летнего возраста 1,1 Идентичные близнецы ребенка, больного лейкозом 1:8 до 10-летнего возраста 350,0 Болезнь Дауна 1:74 до 10-летнего возраста 37,0 Анемия Фанкони 1:12 до возраста 21 год 1979,0 Синдром Блюма 1:8 до возраста 26 лет 2969,0 Синдром Луи-Бар 1 :8 до возраста 25 лет 2969,0 Лица, подвергшиеся облучению: Находившиеся в пределах 1 км от взрыва атомной бомбы 1:60 в течение 12 лет 47,0 После рентгенотерапии в связи с: анкилозирующим спондилезом 1:720 в течение 25 лет 33,0 полицитемией 1 :6 в течение 12 лет 457,0 Контакт с бензолом 11960 в течение 12 лет 2,9 Леченные алкилирующими лекарствами 1 : 500 в течение 20 лет 47,5 Риск лейкоза в отдельных популяционных группах (Миллер Д.Р., 1990)
Клональность – излечение Опухолевая прогрессия – 10 3 -10 6 - 10 12 Гемобластозы проходят 2 стадии Моноклоновую Поликлоновую Угнетение ростков кроветворения (особенно гомолога ) Закономерно развитие бластного криза – смена зрелых клеток – бластными Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизироваться Метастазы лейкоза (нейролейкемия, гонады) – это другой субклон Резистентность к терапии - это качественно новый этап развития опухоли Апоптоз (р53, bcl – 2)
Острый лейкоз выделен в отдельную нозологию в середине 19 века Миелобласт описан в 1900 г. Нагели, он же разделил лейкозы на миелоидные и лимфоидные Острый моноцитарный лейкоз описан в 1913 году Решадом Острый промиелоцитарный лейкоз в 1957 Хильштадом
Острый лейкоз заканчивается летально без лечения в 100% До эры химиопрепаратов все больные погибали в течение 3 месяцев от инфекций либо геморрагий За 50 лет достигнуты большие успехи в терапии лейкозов – 5 выживаемость – 70%, а в ряде случаев выздоровление. Полихимиотерапия, пересадка костного мозга и таргетные препараты
Острый лейкоз составляет 3% от всех злокачественных заболеваний Заболеваемость 5 случаев на 100000 75% случаев диагностируется у взрослых, соотношение миелоидных и лимфоидных у взрослых 6:1 У детей 80-90% всех лейкозов лимфоидные, средний возраст около 10 лет Острые миелоидные лейкозы болезнь пожилых людей, средний возраст 60-65 лет.
Особенности клиническое картины Интоксикационный синдром (более выражен при острых лейкозах) Анемический (циркуляторно-гипоксический синдром) Лимфопролиферативный синдром (лимфоаденопатия и спленомегалия - более характерны для лимфоидных лейкозов) Геморрагический синдром Инфекционный синдром (лихорадка, некротические ангины, септическое состояние) Поражение кожи (лейкемиды) Нейролейкемия (параличи, парезы, комы неясного генеза) – чаще при лимфобластных лейкозах Поражение гонад
2. Изменения в периферической крови подозрительные на лейкоз: Гипоплазия 2-х ростков кроветворения (анемия и тромбоцитопения, лейкопения и тромбоцитопения, лейкопения и анемия) Лейкоцитоз свыше 20 х 10 9 при отсутствии признаков явного инфекционного процесса Лимфоцитоз > 48 % Одновременно эритроцитоз, гемоглобинемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
Анемия как правило нормохромная (снижение гемоглобина ниже 100 г/л) выявляется у 85% пациентов Лейкопения менее 4х10 9 /л - у 20%, а лейкоцитоз более 10х10 9 /л - у 50% пациентов Тромбоцитопения менее 100Х10 9 /л - у 80% пациентов. Практически у всех больных (98%) в периферической крови выявляются бластные клетки. Характерно, так называемое, " лейкемическое зияние": в лейкоцитарной формуле больного ОЛЛ регистрируются бластные формы и далее без наличия переходных форм (промиелоцитов и миелоцитов) имеются зрелые гранулоциты, число которых может быть значительно снижено за счет увеличения содержания лимфоцитов или бластных клеток.
Нелимфобластные (миелоидные) М0 — острый миелобластный лейкоз без признаков созревания M 1 — острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками созревания М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием М 3 — острый промиелоцитарный лейкоз М4 — острый миеломонобластный лейкоз М5а — острый монобластный лейкоз без дифференцировки М5b — острый монобластный лейкоз с дифференцировкой М 6 — острый эритролейкоз М7 — мегакариоцитарный лейкоз Лимфобластные L1 лимфобласты - типичные микролимфобласты со скудной цитоплазмой L2 лимфобласты - большие с изобилием умеренно базофильной цитоплазмы, отчетливыми 1 - 3 ядрышками, большинство из которых неправильной формы L3 лимфобласты - клетки с выраженной базофилией цитоплазмы и часто с ее вакуолизацией
Клинический анализ крови + морфология Морфология клеток костного мозга ( пунктат костного мозга) Цитохимические исследования клеток костного мозга Цитогенетические исследования клеток крови и костного мозга Иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга Гистологические исследования костного мозга ( трепанобиопсия ) Иммуногистохимические исследования Диагноз острого лейкоза можно установить только морфологически –по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге – 20% бластов
Костный мозг
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ
Морфологическая оценка аспирата костного мозга (миелограмма)
При острых лимфобластных лейкозах определяется отрицательная реакция на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза. Маркер моноцитарного ряда выраженная активность неспецифической эстеразы, ингибирумая NaF
G- бенд FISH – метод ПЦР Транслокации Делеции Инверсии
Миелоидные лейкозы t (8 ;21) – А ML-ETO – M2 t (15 ;17) – PML-RARa – M3 Inv (16) – M4 t (1 ;22) – М7 Лимфобластные лейкозы t ( 9;22) – р190 t ( 4;11) t ( 1;19 )
Клетки крови обрабатываются моноклональными антителами с флюоресцирующей меткой и направляют с потоком жидкости в капилляр освещенный лазером. Методика чрезвычайно эффективна в диагностике лейкозов. Характеристика лейкемий с помощью иммунофенотипирования особенно полезна, когда морфологию лейкозных клеток трудной интерпретировать.
Для подтверждения миелоидной природы лейкоза применяют мАТ к антигенам CD11, CD13, CD15, CD33,CDw65 и MPO Коэкспрессия С D14 и С D64 характерна для меломоно-и монобластных лейкозов М7- С D41, CD42, CD61 М6-гликофорин А Лимфобластные – С D22, CD19
Полихимиотерапия Сопроводительная терапия Аллогенная трансплантация костного мозга Аутологичная трансплантация костного мозга
Индукция ремиссии 10 12 10 6 Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия Профилактика нейролейкемии
Индукция ремиссии Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия Профилактика нейролейкемии 10 12 10 6 10 6
Алкилирующие агенты (лейкеран, мелфолан, циклофосфан) Антиметаболиты (метотрексат, цитарабин, меркаптопурин) Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, даунорубицин, митоксантрол) Препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин) Другие (ферменты, гормоны)
Учет конкретной формы лейкозы Комбинация химиопрепаратов Расчет дозы химиопрепаратов на м 2 Четкое соблюдение интервалов между курсами Т.Е. полное и четкое выполнение протокола лечения. Адекватная сопроводительная терапия
7+3 Индукция ремиссии НАМ 3 курса HiDAC Консолидация 1 Консолидация 2 7+3 – Цитарабин 100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов внутривенно струйно на 50 мл физ. раствора в 1-7 день цикла + Даунорубицин – 45 мг/м 2 быстрая инфузия на 50 мл физ. Раствора в 1-3 день курса, через 2 часа после введения цитарабина НАМ – Цитарабин 3000 мг/м 2 каждые 12 часов внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1-3 день курса + Митоксантрол 10 мг/кг в/в короткая (не более 10 мин) инфузия на 50 мл физ. Раствора в 3-5 дни курса, через 2 часа после введения цитарабина HiDAC - Цитарабин 3000 мг/м 2 каждые 12 часов внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1,3,5дни курса. 21-28 дней 21-28 дней
Миелотоксический агранулоцитоз (всегда)- через неделю после курса Инфекции Сепсис Пневмония Стоматит Проктит Некротическая энтеропатия
Стерильный блок!! Современные антибиотики и противогрибковые препараты Тромбоцитарная масса Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол Профилактика тошноты и рвоты
Стерильный блок!! Современные антибиотики и противогрибковые препараты Тромбоцитарная масса Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол Профилактика тошноты и рвоты Адекватный сосудистый доступ – препараты только в/в (центральный катетер ) В/М !!
70-80% - ремиссия 30-40% - пятилетняя выживаемость 10-20% - пятилетняя безрецидивная выживаемость (приравнивается в выздоровлению)
Клинико-лабораторная ремиссии– менее 5% бластов в костном мозге Цитогенетическая ремиссия – исчезновение патологического клона Молекулярная ремиссия – отсутствие химерного белка Минимальная остаточная болезнь – остаточная популяция лейкемических клеток выявляемая только высокочувствительными методами
Н LA – идентичный сиблинг (типирование родственников) Проводится в ремиссию (т.е. после курса химиотерапии), у больных с неблаг. прогнозом В/в капельное введение CD34+ - клеток донора Результаты существенно лучше в 1 ремиссию Болезнь «транплантат против хозяина» Позитивный эффект «трансплантат против лейкоза» - переливание лимфоцитов донора 70-80% - 5 летняя выживаемость (реальный шанс на выздоровление)
