Лекция для студентов лечебного факультета
Глаукома – это мультифакторные заболевания, которые в развитой стадии болезни характеризуются развитием оптической нейропатии с типичными изменениями зрительных функций, головки ЗН и внутренних слоев сетчатки. ! Отсутствует определенная первопричина заболевания
Объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией Характерным для них является: - повышение ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня (ТВГД) - развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва (ГЗН) - возникновение типичных дефектов поля зрения
В мире 70 млн. людей, т.е. 3% населения страдают глаукомой Среди пожилых пациентов глаукомой страдают больший % 50% знают о своем заболевании Меньший % получает адекватное лечение 7 млн. пациентов, страдающих глаукомой слепые на оба глаза
Внутриглазное давление поддерживает сферичность глаза и правильные топографические взаимоотношения его структур Обеспечивает обменные процессы в этих структурах Оказывает влияние на циркуляцию крови во внутриглазных сосудах
ВВ продуцируется 1,5 – 4 мм 3 в минуту непигментным эпителием цилиарной короны ВВ заполняет заднюю, переднюю камеру и оттекает : - 85% по дренажной системе –передний путь - 15% через строму цилиарного тела и склеру – увеосклеральный путь
Трабекулярный аппарат – кольцевидная пористая перекладина между передним и задним краями внутренней склеральной бороздки Шлеммов канал – склеральный синус, расположенный в задненаружной части внутренней склеральной бороздки Отток из Шлеммова канала по 20 -30 коллекторным каналам в вены эписклеры
Роговица Переднее кольцо Швальбе – возвышение на внутренней поверхности роговицы Вырезка Склеральная шпора Корнеосклеральные трабекулы и шлеммов канал
Широкий угол 45 град – видны все опознавательные зоны Узкий угол 20 град – цилиарное тело и склер шпора не видны Закрытый – структуры не просматриваются
А - нормальное 20 – 26 мм рт. ст. В – умеренно повышенное до 32 мм рт. ст. С – высокое 33 мм рт. ст. и выше
Блокада РРУ корнем радужки Пристеночная блокада РРУ чужеродной тканью Поражение путей оттока у внутренней или наружной стенки Шлеммова канала Гиперсекреция ВВ
Зрительный нерв образован отростками ( аксонами) ганглиозных клеток (700000 - 1200000)
Традиционно основана на : Определении внутриглазного давления (ВГД) Периметрии Субъективной оценки состояния ДЗН
Ограничения : Офтальмогипертензия Глаукома с нормальным внутриглазным давлением
Расширение слепого пятна Скотома в зоне Бьеррума (от 10 до 20 ° ) Скотома Seidel – аркообразная скотома в зоне Бьеррума Ступенька Рене
Кольцевидная или двойная аркоообразная скотома Сужение носовых половин Остаточный центральный и темпоральный островки
Ограничения : Субъективный метод. Высокая изменчивость данных. Низкая чувствительность для ранней диагностики. До 40 – 50 %% зрительных нервных волокон могут быть потеряны без стандартных периметрических дефектов
КА = ДЭ / ДДЗН В норме КА = 0,3 и менее В норме различие показателей между двумя глазами < 0,1
I Э/Д 0 – 0,3 II Э/Д 0,4 – 0,6
III Э/Д более 0,6, но не достигает края ДЗН IV Экскавация краевого типа
Оценка состояния ДЗН при офтальмоскопии Ограничения : Субъективный метод Необходимо расширение зрачка Трудно отслеживать динамику процесса
3 витальные структуры при глаукоме экскавация кольцо нервн.волокна CUP RNFL RIM
HRT -это технология, позволяющая объективно оценить степень прогрессирования глаукомы. Анализ динамики глаукоматозных изменений ДЗН
около 20 форм глаукомы 1. Врожденные глаукомы. И в зависимости от возраста в котором проявляется патология различают инфантильные (глаукомы новорожденных), детская глаукома, юношеская глаукома. Эти глаукомы связаны с недоразвитием дренажной системы глаза. 2. Вторичные глаукомы: посттравматическая глаукома, поствоспалительная, послеожоговая, диабетическая, посттромботическая и др. 3. Первичная глаукома.
По состоянию РРУ Стадия Компенсация ВГД О/у I – N А – до 26 мм рт ст Оперированная З/у II – 55 - 15 град. В – 27 – 32 мм рт ст Смешанная III -меньше 15 град. С – больше 32 мм рт ст Не оперированная IV О/У I a глаукома З/У II b глаукома
Анатомические предпосылки – малые размеры глазного яблока; большая величина хрусталика; переднее прикрепление радужки к ЦТ Возрастные изменения – уплощение роговицы, атрофия радужки в области корня Патогенез – блокада угла передней камеры корнем радужки
Провоцируется: расширением зрачка, зрительной работой при плохом освещении, стрессом Жалобы – резкие боли в глазу, половине головы, снижение зрения вплоть до слепоты, тошнота, боль в области сердца
Застойная инъекция Отек роговицы Мелкая передняя камера Стушеванность рисунка радужки Расширение зрачка Секторальная атрофия радужки Высокое внутриглазное давление (глаз плотный как камень)
Миотики: пилокарпин 1-4% каждые 15 мин в течение 1 часа, каждый час в течение суток ß – блокаторы 3 раза в день Диуретики: диакарб 0,25 – 4 раза в день или в/в фуросемид 40 мг Отвлекающие процедуры: пиявки на висок, гор. Ножные ванны Если приступ не купируется – через 12 – 24 часа оперативное лечение
Цель – устранить последствия зрачкового и хрусталикового блоков Иридэктомия лазерная или ножевая создает новый путь движения жидкости из задней камеры в переднюю
Анатомические предпосылки – слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, заднее прикрепление к склере; большая величина хрусталика; переднее прикрепление радужки к ЦТ Возрастные изменения в трабекулярном аппарате, цилиарном теле, атрофия радужки Генетическая предрасположенность Патогенез: ухудшение оттока ВВ из – за дегенеративных изменений трабекулярного аппарата, блокады склерального синуса
Жалобы отсутствуют или слабо выражены Биомикроскопия: симптомы «кобры» и «эмиссария» Деструкция пигментной каймы Псевдоэксфолиации Депигментация радужки
Склероз трабекул Псевдоэксфолиации в УПК Отложение гранул пигмента в УПК
Цель – снизить ВГД на 30% Воздействовать на микроциркуляцию в сосудах Улучшить питание ЗН и сетчатки (нейропротекторы, антиоксиданты)
Холиномиметики сужают зрачок и улучшают отток ВГЖ: 1%-ный пилокарпин гидрохлорид пилокарпина гидрохлорида раствор 1% с метилцеллюлозой 1-2%-ный офтан пилокарпин [ Santen, Финляндия], 1%, 2% и 4%-ный изопто-карпин [ Alcon - Couvreur, Бельгия]
Симпатомиметики стимулируют -адренорецепторы в цилиарных отростках, уменьшают продукцию и усиливают отток ВГЖ: 0,1%-ный адреналин гидрохлорид (эпинефрин), 0,1%-ный офтан дипивефрин [ Santen, Финляндия]
усиливают увеосклеральный отток ВГЖ. Препараты: 0,005%-ный латанопрост (ксалатан) [ Pharmacia Upjohn NV / SA, Бельгия], 0,12%-ный унопростон (рескула) [ Ciba Vision, Швейцария] 0,004% травопрост (траватан) [ Alcon - Couvreur, Бельгия]
Препараты тимолола малеата: 0,25 - 0,5%-ный тимоптик [ Merck Sharp Dohme B. V., Нидерланды], 0,25 – 0,5%-ный тимоптик депо [ Merck CO., Inc., США], 0,25 - 0,5%-ный тимогексал [Hexal, Германия ], 0,25 - 0,5%-ный офтан тимолол [ Santen, Финляндия],
0,25 - 0,5%- ный окумед [Promed Exports, Индия ], 0,25 - 0,5%- ный оптимол [Sun Pharmaceutical Industries, Индия ], 0,25 - 0,5%- ный арутимол [Ankerpharm Groupe Chauvin, Германия ], 0,25 - 0,5%-ный кузимолол [ Alcon - Cusi, Испания], 0,25 - 0,5%-ный окупресс Е [ Cadila Pharma, Индия], 1 и 2%-ный проксодолол [Белмедпрепараты, Беларусь].
бронхиальная астма, хронические заболевания легких, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок в анемнезе, сахарный диабет, артериальная гипотония, психоастения, дистрофии роговицы, синдром сухого глаза.
Препараты бетаксолола: бетоптик 0,25% и 0,5%-ный р-р [ Alcon - Couvreur, Бельгия], бетоптик С [ Alcon - Couvreur, Бельгия]
–блокирующая активность снижение ВГД Блокада кальциевых каналов вазодилятация нейропротекция
2%-ный дорзоламид (трусопт; Merck Sharp Dohme, Франция), 1%-ный бринзоламид (азопт; Alcon, Швейцария).
фотил (2%-ный пилокарпин 0,5%-ный тимолол) [ Santen, Финляндия], фотил форте (4%-ный пилокарпин 0,5%-ный тимолол) [ Santen, Финляндия], тимпило (2 или 4%-ный пилокарпин 0,5%-ный тимолол малеат) [ Merck Sharp Dohme, Франция], косопт (0,5%-ный тимолол малеат 2%-ный дорзоламид) [ Merck Sharp Dohme, Франция], ксалком (тимолол латанопрост) [ Pharmacia, США]
1. Антиоксиданты: эмоксипин, аевит с аскорбиновой кислотой. 2. Блокаторы кальциевых каналов: нифедепин, колчек... 3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию: кавинтон, винпоцетин, трентал... 4. Препараты, улучшающие тканевой обмен: актовегин, кортексин, гистохром, ретиналамин. 5. Антигипоксанты, обладающие ноотропным действием: мексидол, милдронат. 6. Антикоагулянты: аспирин.
Симпатокоррекция Магнитотерапия Лазерстимуляция
Лазерная трабекулопластика
Лазерная иридотомия.
Лазерная трабекулопластика.
Транссклеральная лазерная циклокоагуляция
Лазерная транссклеральная циклокоагуляция
1 на 12 500 рождений Двусторонний характер Наследуется по аутосомно – доминантному типу Фильтрующая зона УПК блокируется мезодермальной тканью
Светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза, большие тусклые роговицы Увеличение диаметра роговицы и размера глазного яблока, углубление передней камеры, расширение зрачка, экскавация ДЗН Снижена острота и сужено поле зрения
Постувеальная Факолитическая
Сосудистая при сахарном диабете или вследствие тромбоза ЦВС Посттравматическая
