КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра «Детские болезни №2» Заведующая кафедрой: доктор медицинский наук Тукбекова Б.Т. Выполнил: ст.гр. 4-086 ОМФ Ильясов Е. Проверил: доцент Ануфриев В.П. 2015 – 2016 учебный год
1. Понятие 2. Этиология 3. Патогенез 4. Эпидемиология 5. Классификация 6.Осложнение 7. Диф.диагноз 8. лечение 9. литература
Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическими вирусами 4, 5, 6-го типов, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, лимфоцитозом, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Согласно МКБ-10 выделяют: инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Эпштейна-Варр (В27.01); цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1); другой инфекционный мононуклеоз (В27.8); инфекционный мононуклеоз неуточненый (В27.9).
Возбудитель — ДНК-геномный вирус Эпштейна — Барр рода Lymphocryptovirus подсемейства Gammaherpesvirinae семейства Herpesviridae.
Вирус обладает тропизмом к лимфоидно-ретикулярной ткани. Он проникает в организм через слизистую оболочку ротоглотки и верхних дыхательных путей. В конце инкубации возникает вирусемия. Вследствие вирусемии, а также лимфогенного распространения, вирус проникает в лимфатические узлы, печень, селезенку, а также в другие органы, где вызывает пролиферацию лимфоидных и ретикулогистиоцитарных элементов. Содержание моноцитарных клеток в крови увеличивается, что и определяет своеобразные гематологические изменения.
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель.
■ воздушно-капельный (слюна); ■ контактно-бытовой (посуда, белье, игрушки); ■ трансфузионный (гемотрансфузии, трансплантация органов).
■ лихорадка; ■ увеличение размеров периферических лимфоузлов, особенно шейной группы, ■ поражение ротоглотки и носоглотки; ■ увеличение размеров печени и селезенки; ■ количественные и качественные и зменения мононуклеаров в периферической крови.
По типу: типичные - случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, ангина, атипичные мононуклеары ); атипичные - стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Стертая форма — это легчайшее заболевание, протекающее либо со слабо выраженными основными симптомами, либо под маской острого респираторного заболевания. Диагностируется лишь в эпидемических очагах при тщательном обследовании. Бессимптомная ( субклиническая ) форма характеризуется отсутствием клинических проявлений болезни. Диагностика этой формы базируется только на результатах гематологических, серологических исследований и эпидемиологических данных. Висцеральная форма встречается редко. Это очень тяжелая форма болезни и нередко заканчивается летально. При ней часто имеет место поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, почек, печени, надпочечников и других жизненно важных органов.
Типичные формы по тяжести делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются выраженность общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, характер поражения рото - и носоглотки, степень увеличения печени и селезенки, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. Атипичные формы всегда расцениваются как легкие, а висцеральные — всегда как тяжелые. Течение инфекционного мононуклеоза может быть гладким ( неосложненным ) и осложненным.
Специфические: асфиксия (вследствие значительного увеличения размеров лимфоидного глоточного кольца), разрыв селезенки, панкреатит, поражение нервной системы (энцефалит, серозный менингит,острая церебральная атаксия, парезы черепных нервов, синдром Гийена-Барре ), миокардит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемофагоцитарный синдром, инфекционно-токсический шок. Бактериальные: пневмония, стоматит, отит, синусит, мастоидит, сиалоаденит, паратонзиллит, гнойный лимфаденит, абсцесс и др.
Возможно несколько вариантов исхода острого инфекционного процесса: • выздоровление (ДНК вируса можно выявить только при специальном исследовании в единичных В-лимфоцитах или эпителиальных клетках); • бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция (вирус определяется в слюне или лимфоцитах при чувствительности метода ПЦР 10 копий в пробе); • хроническая рецидивирующая инфекция: а) хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза; б) генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением ЦНС, миокарда, почек и др.; в) ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; г) стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции : длительный субфебрилитет неясного генеза, клиника вторичного иммунодефицита — рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и другие проявления; По длительности: Острое (до 3 мес ) Затяжное (до 6 мес ) Хроническое (свыше 6 мес )
Особенности инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста. Встречается реже, протекает, как правило, в бессимптомной форме. При клинической манифестации симптомы максимально выражены уже на 2—3-й сутки болезни. Температура тела обычно не выше 38°С, длительность лихорадки — до 1-1,5 нед. Синдром острого тонзиллита выражен незначительно и имеет катаральный характер. Часто поражается носоглоточная миндалина ( аденоидит ), что приводит к нарушению носового дыхания и отеку лица. Отмечаются выраженный ринит и кашель. Размеры лимфатических узлов шеи увеличиваются значительно, но быстро уменьшаются. Отмечается более выраженная и длительная спленомегалия. Значительно чаще, чем у старших детей, выявляются высыпания на коже, развивается дисфункция кишечника. Атипичные мононуклеары в крови появляются в более ранние сроки и быстро исчезают. Положительные результаты серологических реакций отмечаются реже, специфические антитела определяются в более низких титрах, чем у детей старшего возраста, в поздние сроки болезни Обратное развитие симптомов происходит, как правило, быстрее, чем у детей старшего возраста. Для детей дошкольного возраста характерно более выраженное и длительное увеличение лимфатических узлов и печени, жалобы на боль в животе. Только для детей старшей возрастной группы характерны артралгии коленных суставов, проявления холестаза и некротическая ангина стрептококковой этиологии.
ОАК: умеренный лейкоцитоз, увеличение количества одноядерных элементов крови ( лимфомоноцитоз ), умеренное повышение СОЭ. В начале болезни у большинства больных значительно снижается содержание сегментоядерных нейтрофилов и увеличивается количество палочкоядерных ; наличие атипичных мононуклеаров, доля которых превышает 10% (для детей до 3 лет – 5%); определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции Пауля — Буннелля (агглютинация бараньих эритроцитов) и в реакции латексной агглютинации инфекционного мононуклеоза ( ЛА-ИМ-тест ); Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов в сыворотке крови, слюне и моче; Методом ИФА выявляются различные антитела к герпетическим вирусам IV, V и VI типов: специфические антитела к капсидному (VCA) и раннему (ЕА) антигену ЭБВ классов IgМ и IgG, антитела классов IgМ и IgG к ЦМВ, антитела классов IgМ и IgG к ВГЧ-6.
Период инфекции VCA Ig G VCA IgM ЕА ЕВ NA Не инфицирован - - - - Острая стадия первичной инфекции ++++ ++ ++ - Инфекция, перенесенная до 6 мес назад +++ + ++ - Инфекция, перенесеннаяболее 1 года назад +++ - + + Хроническая инфекция, реактивация ++++ + +++ + Злокачественные новообразования, связные с ЭБВ ++++ - +++ +
ОРВИ: более выражен катаральный синдром (кашель, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит); не характерны гепатоспленомегалия и шейный лимфаденит. В анализе крови атипичные мононуклеары определяются редко и в незначительном количестве (до 10%); гетеросерологические реакции отрицательные, специфические антитела к вирусу Эпштейна— Барр отсутствуют. Стрептококковая ангина: лихорадка менее длительная, носовое дыхание не нарушено, гепатоспленомегалия отсутствует; отмечается быстрый эффект от антибактериальной терапии. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, атипичные мононуклеары не обнаруживаются. Дифтерия зева: фибринозная пленка на небных миндалинах плотная, беловато-желтого цвета, гладкая, блестящая, трудно снимается, может распространяться на дужки и мягкое небо У больных инфекционным мононуклеозом отсутствует соответствие между выраженностью поражения ротоглотки и степенью увеличения лимфатических узлов (при слабых изменениях в ротоглотке возможно значительное увеличение лимфоузлов );
Специфическая терапия не разработана. Лечение симптоматическое, общеукрепляющее. Из-за риска разрыва селезёнки рекомендовано ограничение физической нагрузки в первые 1-1,5 месяца. Для снижения температуры лучше не использовать парацетамол или аспирин, так как применение аспирина может провоцировать Синдром Рея, a применение парацетамола перегружает печень. Рекомендуется одеваться теплее. При осложнениях требуются антибиотики (для борьбы с бактериями при ослабленном иммунитете).
Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Ребенок наблюдается участковым врачом и инфекционистом, по показаниям – ЛОР-врачом, иммунологом, гематологом, онкологом. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1. 3, 6, 9, 12 мес ) включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, АЛТ, двукратный тест на ВИЧ-инфекцию, по показаниям - IgM к ВЭБ, ПЦР крови, иммунограмма ).
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции не проводят. Больных изолируют на острый период болезни.
Педиатрия с детскими инфекциями. Соколова Н.Г. Ростов н/Д.: Феникс, 2011. Детские инфекции. Под редакцией Л. Н. Мазанковой. Москва, 2009 г. Педиатрия с детскими инфекциями. Запруднов А.М., Григорьев К.И.-М.: Гэотар-Медиа, 2011. Инфекционные болезни и вакцинопрофилатика у детей. В. Ф. Учайкин. Н. И. Нисевич, О. В. Шамшева.2007. Приказ МЗ РФ №796н от 9.11.2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе легкой степени тяжести». Приказ МЗ РФ №801н от 9.11.2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе средней степени тяжести». Приказ МЗ РФ №802н от 9.11.2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе тяжелой степени тяжести».
