Коростовцева Е.Ю.
- Патологическое состояние, возникающее у детей при хроническом расстройстве питания, характеризующееся отклонениями в развитии и понижением сопротивляемости организма
чистая, розовая, бархатистая кожа нормальная толщина ПЖС, хороший тургор тканей и тонус мышц Соответствующее возрасту развитие скелета и отсутствие признаков рахита соответствующее возрасту ПМР, положительный психо-эмоциональный тонус хороший аппетит и нормальная работа всех органов хорошая сопротивляемость к инфекции и редкие, нетяжело протекающие инфекционные заболевания и процессы масса и длина тела, индексы ФР отличаются от нормы не более чем на 5%
Гипотрофия Гипостатура Паратрофия
Дистрофия, характеризующаяся развитием истощения 0,5-2% детей раннего возраста Выделяют первичную (экзогенные факторы) и вторичную (эндогенные факторы) гипотрофию
1. Пренатальные факторы -недостаточное питание и заболевания матери ( гестоз, патология плаценты, ВУГП), проф.вредности, стрессы, вредные привычки, ВУИ 2. Экзогенные факторы: А. Алиментарные Количественный недокорм при гипогалактии, затруднение вскармливания грудью; срыгивания, рвоты, маленькая нижняя челюсть, короткая уздечка языка Качественный недокорм (смесь не по возрасту, позднее введение прикормов, несбалансированное питание)
Б. Инфекционные факторы (ВУИ, ИМВП, инфекция ЖКТ) В.Токсические факторы (смеси с истекшим сроком хранения, гипервитаминозы А, Д, отравления ЛП) Г. Дефекты ухода (дефицит внимания к ребенку, ласки, прогулок, массажа, гимнастики) 3. Экзогенные факторы: ПЭП, БЛД ВПР ЖКТ, ССС, с-м «короткой кишки» Наследственные ИД Первичные, вторичные мальабсорбции Эндокринные заболевания (СД, ФХЦ, гипотиреоз и пр.)
Нарушение всех видов обмена в-в Нарушение утилизации пищевых в-в (белков) Снижение ферментативной активности ЖКТ (вторичная мальдигестия и мальабсорбция ) Повышен « энддогенный » расход белков Склонность к гипогликемии (ацидоз) Дисфункция надпочечников ( гипокалийемия ) Нарушение фагоцитарной активности н / ф и макрофагов, угнетение Т-лимф.системы Снижена реактивность
Этиология Варианты Степени тяжести Период развития Экзогенная Эндогенная Смешанная Типичная Атипичная Квашиаркор, маразм I ст. (легкая) II ст. (средней тяжести) III ст. (тяжелая) Начальный Разгар Реконвалисценции
Нарушение упитанности (истончение ПЖС, снижение тургора тканей, уплощение кривой массы тела, отставание длины массы тела, индексы, дефицит массы тела в %) Нарушение толерантности к пище (аппетит, срыгивания, рвота, стул, дисбактериоз ) Нарушение обмена в-в (белкового, жирового, УВ, минерального) Изменени функционального состояния ЦНС (физиологические рефлексы, мышечный тонус, ПМР, возбудимость, эмоции) Естественная резистентность (иммунитет, заболеваемость)
Признаки Гипотрофия I степени II степени III степени Отставание массы тела от нормы На 10-20% На 20-30% Более 30% Весовая кривая Уплощена Умеренно плоская Плоская Кожные покровы кривая Бледный Бледный Бледно-серый Влажность к/ п Несколько понижена Понижена Кожа сухая Эластичность к/ п Норма Снижена Резко снижена П/ж слой Истончён на животе Исчезает на животе, груди, истончён на бёдрах Отсутствует на животе, груди, бёдрах Тургор м/тканей Умеренно снижен Снижен Резко снижен Аппетит Снижен Снижен Анорексия Характер стула Обычный Неустойчивый «Голодный» Толерантность к пище Норма Снижена Резко снижена Температура тела Норма Норма Гипотермия Развитие двигательн функций Норма Отставание Резко отстаёт НПР Нормальное Отстаёт, снижен интерес к окружающему Отстаёт, к окружающему безразличен
витамины Симптомы дефицита А Нарушение сумеречного зрения, сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз D Рахит, гипокальциемия, изменения метафизов E Отеки, анемия, сухость кожи, дерматит К Экхимозы, геморрагии В1 Парестезии, нейропатии, сердечная недостаточность В2 Ангулярный стоматит, себоррейный дерматит В3 Дерматит и пигментация открытых участков кожи, диарея (пеллагра) В6 Глоссит, стоматит, хейлит В12 Мегалобластическая анемия, нейропатия В9 (фолиевая к-та) Мегалобластическая анемия С Кровоточивость десен, цинга Основные клинические признаки дефицита витаминов
- Вариант гипотрофии удетей раннего возраста в тропических странах, обусловленный питанием преимущественно растительной пищей (бананы) при дефиците животных белков - Вторичные формы подобной БЭН м.б. при уменьшении абсорбции белка (длительная диарея), сниженном синтезе белка ( заб-я печени), чрезмерные потери белка (Нефротический синдром, ИБ, гельминтозы, ожоги, массивная кровопотеря)
Индекс Кетле (ИМТ)= ФМТ(кг) : рост (м 2 ) отражает нарушения нутриционного статуса (ВОЗ) БЭН I ст. (умеренная недостаточность питания) – при ИМТ- 80-90% ; БЭН II ст. (выраженная недостаточность питания) – при ИМТ- 70-80% ; БЭН III ст. (тяжелая кахексия) – при ИМТ < 70% от 25-го до 75-го центиля - «достаточное» питание; от 10-го до 3-го центиля - «низкое» состояние питания; ниже 3-го центиля - «очень низкое»; от 90-го до 97-го центиля - «высокое» состояние питания; выше 97-го центиля - «очень высокое». ИМТ соответствующий 10-25 или 75-90 центильным интервалам -«пограничное» состояние питания (ниже или выше среднего), требующего пристального динамического наблюдения врача.
Возраст Медиана 95% 90% 80% 70% 60% 0 13,2 12,5 11,9 10,6 9,2 7,9 1 мес. 14,4 13,7 13,0 11,5 10,1 8,6 2 мес. 15,4 14,6 13,9 12,3 10,8 9,2 3 мес. 16,1 15,3 14,5 12,9 11,3 9,7 4 мес. 16,5 15,7 14,9 13,2 11,6 9,9 5 мес. 16,8 16,0 15,1 13,4 11,8 10,1 6-11 мес. 17,0 16,1 15,3 13,6 11,9 10,2 1 год 17,2 16,3 15,5 13,8 12,0 10,3 18 мес. 16,9 16,1 15,2 13,5 11,8 10,1 2 года 16,5 15,7 14,9 13,2 11,6 9,9 30 мес. 16,3 15,5 14,7 13,0 11,4 9,8 3 года 16,0 15,2 14,4 12,8 11,2 9,6 3,5 года 15,9 15,1 14,3 12,7 11,1 9,5 4 года 15,8 15,0 14,2 12,6 11,1 9,5 4,5 года 15,7 14,7 14,1 12,6 11,0 9,4 5-7 лет 15,5 14,7 13,9 12,4 10,8 9,3 8 лет 15,7 14,9 14,1 12,6 11,1 9,4 9 лет 16,0 15,2 14,4 12,8 11,2 9,6 10 лет 16,6 15,8 14,9 13,3 11,6 10,0 11 лет 17,2 16,3 15,5 13,8 12,0 10,1 12 лет 17,8 16,9 16,0 14,2 12,5 10,7 13 лет 18,4 17,5 16,6 14,7 12,9 11,0 14 лет 19,1 18,1 17,2 15,3 13,4 11,5 15 лет 19,7 18,7 17,3 15,8 13,8 11,8 16 лет 20,6 19,6 18,5 16,5 14,4 12,4 17 лет 21,4 20,3 19,3 17,1 15,0 12,8
Возраст Медиана 95% 90% 80% 70% 60% 0 12,9 12,3 11,6 10,3 9,0 7,7 1 мес. 14,0 13,3 12,6 11,2 9,8 8,4 2 мес 14,6 13,9 13,1 11,7 10,2 8,8 3 мес. 15,3 14,5 13,8 12,2 10,7 9,2 4 мес. 15,6 14,8 13,3 11,8 10,4 8,9 5 мес. 16,3 15,5 14,0 12,4 10,9 9,3 6-12мес. 16,9 16,0 15,2 13,5 11,8 10,1 18 мес. 16,7 15,9 15,0 13,4 11,7 10,0 2 года 16,0 15,2 14,4 12,8 11,2 9,6 30 мес. 15,9 15,1 14,3 12, 11,1 9,5 3 года 15,6 14,8 14,0 12,5 10,9 9,4 4-6 лет 15,4 14,6 13,8 12,3 10,8 9,2 6,5 лет 15,3 14,6 13,8 12,3 10,8 9,2 7 лет 15,5 14,7 14,0 12,4 10,8 9,3 8 лет 16,0 15,2 14,4 12,8 11,2 9,6 9 лет 16,6 15,8 14,9 13,3 11,6 10,0 10 лет 17,1 16,2 15,4 13,7 12,0 10,3 11 лет 17,8 16,9 16,0 14,2 12,5 10,7 12 лет 18,3 17,4 16,5 14,6 12,8 11,0 13 лет 18,9 18,0 17,0 15,1 13,2 11,3 14 лет 19,4 18,4 17,5 15,5 13,6 11,6 15 лет 19,9 18,9 17,9 15,9 13,9 11,6 16 лет 20,2 19,2 18,2 16,2 14,1 12,1 17 лет 20,7 19,7 18,6 16,6 14,5 12,4
Формула Харриса-Бенедикта (1919) (ккал/ сут ) Мужчины: ОО=66,473+5,003М+13,752З-6,755 лет Женщины: ОО=655,096+1,850М+9,563Р- 4,676 лет М-масса тела в кг, Р- рост в см, Лет- возраст в годах Формула ВОЗ (1985) (ккал/ сут ) 3-10 лет Мальчики: ОО=22,7М+495 Девочки: ОО = 22,5М+499 10-18 лет Мальчики: ОО=12,75М+651 Девочки: ОО= 12,2М+746 Формула Pierro с соавт. Для грудных детей (1994) (ккал/мин) ОО= 74.436+34.661М+0,946ЧСС+),178 дней, где М- масса в кг, ЧСС – частота сердечных сокращений в мин Дней – возраст в днях
возраст мальчики девочки 0 – 3 года 60,9МТ-54 61МТ-51 3 – 10 лет 22,7МТ+495 22,5МТ+499 10 – 18 лет 17,5МТ+651 12,5МТ+746
ФА – фактор активности : Постельный режим – 1,3 Палатный режим – 1,5 Общий режим – 1,7 ТФ – температура тела: 38*С – 1,1 39*С – 1,2 40*С – 1,3 41*С – 1,4 Дефицит массы тела: 10 – 20% - 1,1 20 – 30% - 1,2 >30 % - 1,3 Фактор стресса: Отсутствует – 1,0 Нетяжелые операции – 1,2 Большие операции – 1,3 Перитонит – 1,4 Сепсис – 1,5 Тяжелые травмы – 1,8 Сотрясение мозга – 1,9 Ожоги: до 20% - 1,5 20 -40 % - 2,0 > 40% - 2,5
0 -10 кг – 100 мл/кг 10 -20 кг – 1000 + 50мл/кг (свыше 10 кг) Для допаивания применяют: оралит, регидрон, овощные отвары, каротиновая смесь, изюмный отвар 20 кг – 1500 + 20мл/кг (свыше 20 кг) С возрастом энергопотребности на кг массы снижаются и практически совпадают с потребностью в жидкости 1 ккал на 1 мл
Период разгрузки (адаптационный) или минимального питания ( калораж должен покрывать основной обмен). Более частое кормление. Необходимо учитывать объем вводимой жидкости Промежуточный (репарационный) период - постепенное увеличение калоража до физиологической потребности ; увеличение доли белка* ; увеличение количества углеводов ; увеличение жирового компонента ; коррекция витаминно-минерального обмена Период оптимального (усиленного) питания Число кормлений и рацион ребенка соответствую возрасту. Потребность в энергии, белке, жире, углеводах выше возрастной физиологической нормы
Принцип этапности : 1-я фаза — определение толерантности к пище; 2-я фаза — период переходного и оптимального питания. Поэтапная диетотерапия в лечении гипотрофии обусловлена нарушением полостного и мембранного пищеварения, обменных процессов.
При гипотрофии I степени питание рассчитывается на долженствующую массу тела: в 1-й день 2/3 объема пищи; во 2-й день 2/3-4/5 объема пищи в 3-й день полное количество пищи; коррекция белка при необходимости; прикормы вводят по общим правилам.
При гипотрофии II степени расчет питания по белкам и углеводам сначала производят на должную массу тела, жиров — на фактическую массу тела. При хорошей динамике состояния ребенка и прибавке массы тела через 10-12 дней все компоненты рассчитывают на долженствующую массу тела на 1-й неделе осторожное индивидуальное кормление, примерно соответствующее 1/2 долженствующего объема пищи; недостающую 1/2 часть восполняют жидкостью — оралит, регидрон, цитроглюкосолан, овощные и фруктовые отвары и др.; 2-я неделя — 2/3 долженствующего объема пищи; 3-я неделя — полный возрастной объем (1—3 мес. — 125- 120 ккал/кг, 4-6 мес. — 120-115 ккал/кг, 7-9 мес. — 115-110 ккал/кг, 10-12 мес. — 110-100 ккал/кг); при искусственном и смешанном вскармливании увеличивают на 5-10%; прикормы вводят по общим правилам.
При гипотрофии III степени: на 1-й неделе — осторожное индивидуальное кормление, примерно соответствующее 1/3-1/2 долженствующего объема пищи; недостающую часть восполняют жидкостью — оралит, регидрон, цитроглюкосолан, овощные и фруктовые отвары и др.; В последующем при нормальной переносимости объем пищи увеличивают на 100—120 мл каждые 2 суток; с началом введения положенного объема пищи белки и углеводы рассчитывают на должную массу, жиры — на фактическую массу тела; прикормы вводят по общим правилам
Степень тяжести Объем смеси от должного по массе тела Частота кормлений Калораж Ккал/кг/сут Белковая нагрузка г/кг/сут Длительность периода, дни I 2 /3 7 100-105 1,5 1-2 II 1/2 8 75-80 0,7 3-7 III 1/3 10 60 0,6 10-14 Расчет ведется на фактическую массу тела Недостающую часть объема восполняют регидратационными р-ами При тяжелых формах, назначают парентеральное питание (глюкоза, р-ры аминонокислот (аминовен инфант 6% и 10%; ваминолакт), солевые р-ры, витамины (солувит, виталипид), микроэлементы (аддамель, декан)
1. Продукты прикорма могут быть использованы начиная со второго периода (переходный, промежуточный, репарационный) в зависимости от возраста и степени тяжести НП 2. Первый продукт прикорма вводимый в рацион ребенка с НП – каша 3. Введение каши ПП позволит в малом объеме продукта увеличить суточный калораж и скоррегировать рацион по углеводам
« Преимущества продуктов прикорма промышленного производства основаны на более высокой степени гомогенности продуктов, относительной гарантии контроля на экологическую чистоту сырья и широком обогащении различными микронутриентами, что в большой степени снимает риск их недостаточности в периоде отлучения от груди или уменьшения объёма смесей для искусственного вскармливания.» ( И. М. Воронцов «Пропедевтика детских болезней» 2009 год)
Степень тяжести Калораж, ккал/кг/ сут Белковая нагрузка, г/кг/ сут на фактическую массу I 140-160 3,5 II 160-180 4,0 III 200 4,5 В переходный (репарационный) период первой начинают коррекцию по углеводам*, постепенно доводят ее до 14-16 г/кг/ сут долженствующего веса. После этого начинают увеличивать нагрузку по белкам, и в последнюю очередь - по жиру
Ферменты ( креон ) Витамины группы В Иммуноглобулины - ? Парентеральное питание ( Альвезин, Аминон, Левамин ) Анаболические препараты - ?
– тип хронического расстройства питания, сопровождающийся нарушением обменных функций организма, характеризующийся нормальной или избыточной массой тела при нормальной длине, а также гидролабильностью тканей
Паратрофия с нормальной длиной и массой тела Паратрофия с пропорциональным превышением показателей возрастных норм Паратрофия с избыточной массой тела
-Лимфатико-гипопластическая и экссудативно-катаральная АК - Частые инфекционные заболевания, анемии - Несбалансированное питание матери во время беременности - Заболевания матери (СД) - Перекорм УВ (перекорм смесью, несколько прикормов в виде каш в день, злоупотребление бананами, печеньем, избыток сладких соков, чая), белками (большое количество цельного молока, творога)
При первой степени процент избытка массы колеблется в пределах 10-20%, при второй - 20-30%, при 3-ей степени - более 30-40%.
правильная организация двигательного режима. Необходим ежедневный общий массаж и гимнастика, гидропроцедуры, регулярное пребывание на свежем воздухе; сбалансированная витаминотерапия, например, комплексными витаминными препаратами Мульти- табс Малыш (с 1 года до 4 лет), Мульти-табс Юниор (с 4 лет), содержащими все необходимые витамины и микроэлементы в оптимальном соотношении, по 1 таблетке 1 раз в день ; лечение сопутствующей патологии (анемия, рахит, лимфатико-гипопластический диатез, атопический дерматит и пр.) по общим принципам.
Основой лечения паратрофии является рационально организованная диета, не вызывающая замедление роста ребенка: * Ограничение питания, с помощью которого можно добиться замедления нарастания массы тела без ее потери. * Обеспечение детей на искусственном вскармливании дополнительным количеством жидкости для выведения солей. * Прием ребенком калорийной пищи в первую половину суток. * Устранение ночных кормлений, упорядочение режима кормлений, уменьшение на несколько минут продолжительности каждого кормления. Ограничение суточного количества пищи. * Введение минимально-оптимального количеств белка при естественном и при искусственном вскармливании (белок лучше вводить с обезжиренным творогом, кефире», тощими сортами мяса, обезжиренным энпитом ). * Проведение коррекции жира растительными маслами (общее количество жира должна составлять ж I четверть года - 7 г/кг, во II - 6,5 г/кг, в III - 6 г/кг. в IV — 5 г/кг массы тела). * Введение углеводов преимущественно с овощными и фруктовыми блюдами при значительном ограничении сахара и исключении мучных продуктов (углеводы — 13 г/кг массы тела).
I этап диетотерапии ( этап разгрузки ) предусматривает отмену высококалорийных продуктов и всех видов прикорма. Объем пищи соответствует возрастные нормам. Лучший продукт - грудное молоко, при его отсутствии — кефир либо кисломолочные смеси (не более 1/2-1/3 объёма питания). Длительность этапа — 7-10 дней. II этап — переходный, 3-4 недели. Ребенку с 3-4 месяцев на этом этапе добавляют корригирующие добавки: тертое яблоко, фруктовое пюре, соки. Детям старше 4 месяцев, кроме перечисленного, вводят прикормы, начиная с овощного пюре. III этап — минимально-оптимальной диеты, когда ребенок получает все корригирующие добавки и все соответствующие возрасту прикормы. Расчет необходимого количества белка проводится на фактическую массу тела, а жиров, углеводов, калорий — на долженствующую массу
Благодарю за внимание!
