Морозов А.Ю 4 курс МГМСУ им. А.И Е вдокимова
Этиология и патогенез ТЭЛА Общие положения Диагностика ТЭЛА Стратификация риска у больных с подтвержденной ТЭЛА Лечение ТЭЛА Лечение ТЭЛА у отдельных категорий больных Последствия ТЭЛА в отдаленном периоде
В большинстве случаев причиной развития ТЭЛА является ТГВ. Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в бассейне верхней полой вены или полостях правых отделов сердца. Механическая закупорка общего ствола легочной артерии массивным тромбом или эмболом вызывает каскад патологических рефлекторных реакций: АД и ЦВД Развитие ОДН Правожелудочковая недостаточность Кардиогенный шок
Этиология и патогенез ТЭЛА Общие положения Диагностика ТЭЛА Стратификация риска у больных с подтвержденной ТЭЛА Лечение ТЭЛА Лечение ТЭЛА у отдельных категорий больных Последствия ТЭЛА в отдаленном периоде
На 100.000 взрослого населения ТЭЛА ТГВ 39-115 35-115 ТЭЛА на 100.000 детского населения Госпитализированных общее число в популяции 53-57 1,4-49 Венозные тромбоэмболии (ВТЭ) в виде тромбоза глубоких вен (ТГВ) или ЛЭ находятся на третьем месте в мире по распространенности, уступая только инфаркту миокарда и инсульту Вероятность развития ВТЭ закономерно увеличивается по мере старения. Так, в старческом возрасте (≥80 лет) частота ВТЭ в 8 раз выше по сравнению с более молодыми – 50-60 лет.
Из этих пациентов 34% умерли вне‑ запно или в течение нескольких часов после острого события, прежде чем терапия могла быть начата или могла бы подействовать. В оставшейся группе у 59% больных ЛЭ как причина смерти была диагностирована посмертно. У 7% умерших диагноз ЛЭ был поставлен правильно при жизни. В шести европейских странах с общим населением 454,4 млн человек, >370 тыс. смертей в 2004г связаны с ВТЭ. ЛЭ может вызвать ≤300 тыс. смертей в год в США, являясь высоким показателем среди причин сердено -сосудистой системы.
Выявление и категоризация временных и постоянных ФР развития ВТЭ важна для оценки риска рецидива ВТЭ события, и, следовательно, является определяющим в принятии решения о продлении антикоагулянтной терапии.
ЛЭ высокого риска является состоянием, непосредственно угрожающим жизни пациента, в связи с чем требует экстренной диагностики (при подозрении ) и незамедлительной выработки терапевтической стратегии (при подтверждении ЛЭ или ее высокой вероятности). Однако отсутствие гемодинамической нестабильности не исключает начала дисфункции ПЖ и, следовательно, повышенного раннего риска, связанного с ЛЭ.
ЛЭ высокого риска определяется гемодинамической нестабильностью и включает в себя клинические варианты, представленные в таблице.
Этиология и патогенез ТЭЛА Общие положения Диагностика ТЭЛА Стратификация риска у больных с подтвержденной ТЭЛА Лечение ТЭЛА Лечение ТЭЛА у отдельных категорий больных Последствия ТЭЛА в отдаленном периоде
Итогом клинической оценки должно явиться суждение о низкой, средней или высокой вероятности наличия ТЭЛА. Возможно также разделение больных на две группы – тех, у кого ТЭЛА по клиническим данным вероятна, и тех, у кого она маловероятна. Проспективное прямое сравнительное исследование этих шкал подтвердило их сходную диагностическую способность
Несмотря на свою значимость и доступность, трансторакальная ЭхоКГ не является методом выбора в диагностике ТЭЛА, особенно у больных со стабильной гемодинамикой. Тем не менее, она позволяет осуществлять скрининг у симптоматичных пациентов и в группах с факторами риска, проводить дифференциальную диагностику различных заболеваний, приводящих к развитию ЛГ, оценивать тяжесть и прогноз больных, а также эффективность проводимого лечения
Этиология и патогенез ТЭЛА Общие положения Диагностика ТЭЛА Стратификация риска у больных с подтвержденной ТЭЛА Лечение ТЭЛА Лечение ТЭЛА у отдельных категорий больных Последствия ТЭЛА в отдаленном периоде
После подтверждения ТЭЛА необходимо определить риск летального исхода во время госпитализации или в течение ближайшего месяца. При этом важно учесть, как тяжесть проявлений ТЭЛА, как таковой, так и особенности, присущие данному больному (сердечно-сосудистые и сопутствующие заболевания, которые отмечались до возникновения текущего эпизода ТЭЛА). Для стратификации риска неблагоприятного исхода при ТЭЛА рекомендуется учитывать как минимум 4 фактора
Этиология и патогенез ТЭЛА Общие положения Диагностика ТЭЛА Стратификация риска у больных с подтвержденной ТЭЛА Лечение ТЭЛА Лечение ТЭЛА у отдельных категорий больных Последствия ТЭЛА в отдаленном периоде
Даже если диагноз ТЭЛА не подтвердится, то большой беды от однократной инъекции НМГ/НФГ или приёма одной дозы ПОАК не будет, а в случае подтверждения диагноза ТЭЛА быстрое начало терапии антикоагулянтами чрезвычайно важно.
Тромболитическая терапия в сравнении с лечением гепарином способствует улучшению проходимости лёгочных артерий, более быстрому снижению давления в лёгочной артерии и правом желудочке и уменьшению размеров правого желудочка.
В мета-анализе, объединившем все исследования, в которых сравнивались ПОАК и варфарин, частота рецидивов ВТЭО составила соответственно 2,0 и 2,2% (ОР 0,88; 95% ДИ- 0,74- 1,05); крупных кровотечений соответственно:1,1 и 1,7% (ОР 0,60; 95% ДИ -0,41-0,88).
Этиология и патогенез ТЭЛА Общие положения Диагностика ТЭЛА Стратификация риска у больных с подтвержденной ТЭЛА Лечение ТЭЛА Лечение ТЭЛА у отдельных категорий больных Последствия ТЭЛА в отдаленном периоде
Этиология и патогенез ТЭЛА Общие положения Диагностика ТЭЛА Стратификация риска у больных с подтвержденной ТЭЛА Лечение ТЭЛА Лечение ТЭЛА у отдельных категорий больных Последствия ТЭЛА в отдаленном периоде
Целью эффективной стратегии последующего наблюдения после ЛЭ должно быть: 1. Оказание надлежащей помощи (физическая реабилитация, лечение сопутствующей патологии, поведенческое обучение и модификация ФР) пациентам с сохраняющимися симптомами и 2. О беспечение раннего выявления ХТЭЛГ для направления пациента на дальнейшее диагностическое обследование и специальное лечение.
Спасибо за внимание!
