Клиника Диагностика Лечение Реабилитация
Сгибание Разгибание Приведение Отведение Вращение внутрь Вращение кнаружи
ТРАВМАТИЗАЦИЯ Недостаточное кровообращение Ненормально большое количество коллагена 3 и 4 типа Прием антибиотиков Анатомические особенности строения плечевого сустава
Многократные движения, сопровождающиеся напряжением сухожилий вращательной манжеты. Часто тенопатия развивается у учителей, которые пишут мелом на доске, подняв руку вверх, у маляров, красящих стены, при сверлении дрелью и т.п хроническая травматизация может долгое время никак себя не проявлять, а может проявляться болью в плечевом суставе, усиливающейся при движениях. Когда происходит разрыв, то боль значительно усиливается. Разрыв может произойти как при напряжении сухожилий, например при слишком долгой работе или при необычно высокой физической активности, так и без какой-либо заметной травмы.
1. узкое пространство между головкой плечевой кости и акромионом достаточно. 2. перелом большого бугорка плечевой кости, который сросся со смещением 3.индивидуальная анатомическая форма акромиального отростка плечевой кости 4.добавочная кость - os acromiale, которая тоже может травмировать сухожилия вращательной манжеты.
резкое усиление боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности подвигать рукой Локализация боли зависит от того, какое сухожилие вращательной манжеты повреждено Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется полной неспособностью отвести руку вбок (при полном разрыве) либо усилением боли при отведении руки вбок в амплитуде от 30 до 60 градусов. Многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.
Сбор анамнеза Проведение силовых тестов МРТ-диагностика Рентгенография
соударение головки плечевой кости (синие стрелки) и нижней поверхности акромиального отростка (рыжие стрелки) приводит к повреждению проходящего между ними сухожилия надостной мышцы.
полный разрыв сухожилия надостной мышцы
Быстрый тест комбинированного движения Болезненная дуга Доуборна Сипмтом импиджмента Neer (форсированное переднее сгибание и приведение разогнутой руки ) Тест отведения рук из нулевого положения Тест надостной мышцы Jobe Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов ) Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища. Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения (« подакромиальный импиджмент »).
Быстрый тест подвижности в плечевом суставе заключается в том, чтобы попросить пациента завести руку за голову и коснуться пальцами противоположной лопатки. Затем пациента просят завести руку за спину, выше ягодиц, и коснуться нижнего угла противоположной лопатки. Оценка. Ограничение подвижности на одной стороне свидетельствует о патологии одноименного плечевого сустава. Выполнение других тестов помогает диагностировать патологию более детально.
Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости. Оценка. Если имеется импиджмент-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у переднее-нижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении.
Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление. Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты. Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для пол¬ных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.
Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в поло¬жении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем дав¬ления на проксимальный отдел плеча. Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты ( надостной ) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положе¬нии наружной ротации
Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить. Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротатор¬ной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может под¬нять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.
Пациент с заведенной за спину и ротированной внутрь рукой прижимает кисть тыльной стороной к спине, а затем старается оторвать кисть руки от поверхности спины кзади, преодолевая сопротивление врача. Оценка. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не может этого сделать. Если из-за боли пациент не может выполнить максимальную внутреннюю ротацию, рекомендуется проверить симптом Наполеона.
Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач. Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы
Консервативное Оперативное нестероидные противовоспалительные препараты Иммобилизация косыночной повязкой или специальной отводящей шиной Прикладывание льда для уменьшения болевого синдрома и отека После уменьшения болей начинают легкие физические нагрузки Артроскопическая стабилизация плечевого сустава. Шов вращательной манжеты
Используется хирургическая техника двойной фиксации с использованием инструментов и якорных фиксаторов, позволяющие восстановить нормальную физиологию плеча при повреждениях структур вращающей манжеты плеча с помощью минимально инвазивных технологий.
Изображение типичного повреждения вращательной манежеты Фрезерование костного желоба для лучшего заживления рефиксированного сухожилия
Титановый якорь с двумя парами высокопрочных нитей
Вкручивание якорного фиксатора в костный желоб Восстановление разорванного сухожилия
Восстановленное сухожилие с внутренним и внешним рядом якорных фиксаторов Артороскопическая акромиопластика
Rg - контроль после операции
С 1995 года техника двойной фиксации, которая комбинирует анкерный шов и фиксацию бугристости с помощью поддерживаемого артроскопией мини-латерального входа, дает подтвержденно отличные результаты. Установленным преимуществом этой техники является то, что швы бугристости: освобождают большинство сухожилий от анкерных швов, позволяют создать широкую область контакта кость-на-сухожилие, защищают от несостоятельности шва так, что, если часть конструкции неудачна, то повторного восстановления не требуется.
После реконструкции вращетельной манжеты необходима кратковременная иммобилизация при помощи трубчатого бинта (по методу Гилкриста ) в течение двух дней. Затем на протяжении последующих трёх недель рука будет сохраняться в состоянии покоя посредством отводящей подушки. При наличии больших вытянутых разрывов, требующих пересадку мышц, производится иммобилизация плеча на 3 недели. Для обеспечения оптимального процесса заживления и регенерации необходимо проведение курса интенсивной физиотерапии, специально подобранного для каждой стадии выздоровления, в сочетании с мануальной терапией, лимфодренажем, охлаждением, теплыми компрессами, массажем и электротерапией. Заживление сухожилий занимает как минимум 12 недель. До полного восстановления функции проходит от 5 до 6 месяцев. При пересадке мышц на лечение нужно запланировать по меньшей мере 6 месяцев.
