ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Частота: 1,5–3,5% к числу больных с воспалительными заболеваниями половых органов; 10-14% - к числу оперированных по поводу поражения придатков матки; 7-10% к числу умерших от туберкулеза легких. Возникает чаще в пре- и пубертатном возрасте, а выявляется в большинстве случаев в возрасте 20-35 лет, когда нарушения менструальной функции и бесплодие вынуждают женщин обратиться в женскую консультацию. Несоответствие между относительно хорошим самочувствием и грубыми изменениями в половых органах. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ а) Торпидно-текущая, малосимптомная. Частота 60%. Симптомы: картина туберкулезной интоксикации; незначительные изменения в половых органах (уплотнение маточных труб); ограничение подвижности матки и придатков. б) Прогрессирующая форма с частыми обострениями. Частота 20,7%. Симптомы: анатомические изменения преобладают над общими симптомами; двустороннее воспаление придатков матки; спаечный процесс; прогрессирование процесса, несмотря на проводимое лечение. в) Маскированный туберкулез. Частота – 19,3%. Протекает под видом неспецифического воспаления придатков, миомы, кистомы и др.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ( Е.Н. Колачевская, 1975). Туберкулез придатков матки А. Туберкулез с наличием признаков активности ( VA и V Б групп диспансерного учета): Клиническая форма с незначительными анатомо- функ-циональными изменениями; Клиническая форма с выраженными анатомо- функциональными изменениями; Клиническая форма с наличием казеомы (туберкулемы). При каждой форме различают процесс: по характеру течения (острый, подострый, хронический); по распространенности (с поражением матки, шейки, вульвы, влагалища, брюшины, прилегающих органов, с асцитом); по фазам (инфильтрация, рассасывание, обызвествление, рубцевание); по бацилловыделению (БК+, БК- в посевах менструальной крови, отделяемом половых путей в межменструальном периоде); Б. Перенесенный туберкулез придатков матки ( VB группа диспансерного учета): Рубцово-спаечная форма (рубцы и плоскостные сращения) в области внутренних гениталий и между органами малого таза).
Туберкулез матки А. Туберкулез с наличием признаков активности ( VA и V Б группы диспансерного учета): Очаговый эндометрит, Тотальное поражение эндометрия, Метроэндометрит. При каждой форме различают процесс: по характеру течения ; по распространенности (изолированный туберкулез матки или в сочетании с туберкулезом придатков, шейки, вульвы, влагалища); по бацилловыделению (БК+, БК- в посевах соскоба эндометрия, менструальной крови, отделяемом половых путей в межменструальном периоде). Б. Перенесенный туберкулез матки ( VB группа учета): Рубцово-спаечная форма (деформация или облитерация полости матки). Туберкулез шейки матки, вульвы, влагалища: язвенная форма.
ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Туберкулез маточных труб Продуктивная (мелкоочаговая) форма. а) Бесплодие в анамнезе; б) Безрезультативное противовоспалительное лечение; в) P. V. – небольшое увеличение придатков, в спайках с окружающими тканями; матка небольших размеров, ограничена в подвижности; г) ГСГ – ригидность маточных труб, нередко симптом «бульбуса» в ампулярных отделах; д) Макропрепарат удаленных маточных труб – картина не-однотипная: утолщенные трубы, иногда с туберкулезными бугорками; спаечный процесс вокруг труб; гидросальпинкс и т.д. е) Гистологическая картина: дегенерация и слущивание эпителия; на слизистой оболочке туберкулезные бугорки; при благоприятном течении пораженный эпителий замещается молодой соединительной тканью. Экссудативно-продуктивная (крупно-очаговая) форма а) Клинические признаки: боли внизу живота, в паху, нарушение менструального цикла, бесплодие, субфебрилитет, похудание, ночные поты. б) Макропрепарат: четкообразность труб, мелкие бугорки на серозе и слизистой труб; иногда аднекстумор-сращение гнойного мешотчатого образования трубы с яичником, тоже пораженным.
в) В 50% подобный процесс сочетается с туберкулезом брюшины, кишечника, сальника; возможно образование свищей между трубой и кишечником. г) Гистологическая картина – туберкулезные гранулемы во всех слоях труб. Замещение соединительной тканью слизистого и мышечного слоев. Казеозная форма а) Клиника скудна, если процесс осумкованный; клиника выражена, если процесс сочетается с острым пельвиоперитонитом или общим милиарным туберкулезом. Подобная картина чаще связана с родами, выкидышем или другими заболеваниями. Клиника – высокая температура, боли в животе, дискомфорт в кишечнике, возможны маточные кровотечения. б) Макропрепарат: утолщенные трубы с казеозной массой в просвете. в) Гистологическая картина: трубы, заполнены казеозной массой; эндосальпинкс распадается, мышечная оболочка замещается соединительной тканью; множество туберкулезных бугорков. Рубцово- спаечная форма : Матка и придатки в спайках, болезненны, ограничены в подвижности. Туберкулез яичников Сочатается с туберкулезом маточных труб, поэтому клиника одинакова. Наблюдаются: яичниковая аменорея; на поверхности яичников туберкулезные бугорки;
пиооварий; гранулезные клетки погибают и замещаются соединительной тканью. Туберкулез матки а) Гипоменструальный синдром; Аменорея I и II. б) Бесплодие; в) Часто сочетается с поражением яичников и труб. Заболевание имеет следующие патогенетической формы: Продуктивная (очаговая). Возможно самоизлечение после отторжения функционального слоя эндометрия. Диагноз туберкулезного эндометрита чаще ставится только при диагностическом выскабливании и гистологическом исследовании соскоба. Инфильтративно- экссудативная и казеозная (тотальная). поражаются базальный и мышечный слои; матка увеличена, может быть пиометра; Гистологическая картина: эндометрий диффузно инфильтрирован лимфоидными бугорками; клетки Пирогова-Ланганса; железы разрушены. Исход: частичная или полная облитерация полости матки (синдром Шиньем-Бека); аменорея. IY. Туберкулез шейки матки Чаще поражается эндоцервикс в сочетании с эндометритом. Туберкулез влагалищной части шейки: в виде язв или полипозных разрастаний вокруг наружного зева. Язву необходимо дифференцировать с раковой опухолью. Нужны: Кольпоскопия; Цитологическое и гистологическое исследования.
Y. Туберкулез влагалища В виде язв на заднем своде, задней стенке и в близи входа во влагалище. Возможна милиарная форма ( влагалищные стенки сплошь усеяны милиарными узелками. YI. Туберкулезный пельвиоперитонит Путь заражения: лимфогемотогенный, реже контактный или милиарный. Различают 4 формы: Экссудативная; Слипчивая или пластическая (адгезивная); Язвенно-казеозная; Осумкованно-фиброзная. ДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Анамнез (туберкулезный контакт, перенесенный туберкулез других органов): Аменорея – 60-75%; Бесплодие – 84%, чаще Бесплодие I. Объективный статус: туберкулез придатков часто сочетается с туберкулезом брюшины, поэтому – слабовыраженное диффузное напряжение мышц брюшной стенки; через задний свод определяются четкообразные узелки вдоль маточно-крестцовых связок. Туберкулинодиагностика. Проба Коха – самый чувтвительный метод туберкулинодиагностики. Вводится п/к 20 ТЕ, 50 TE, 100 ТЕ туберкулина. Различают реакции: общая, уколочная (инф-т 15-20 мм и более – положительная реакция), очаговая.
Туберкулиновые пробы преследуют цели: а) определение инфицированности населения туберкулезом; б) отбор на ревакцинацию; в) Диагностика туберкулеза, активности и локализации процесса. Рентгенологические и другие методы исследования. ГСГ; Гистологический; Бактериоскопический; Бактериологический; Биологический (заражение мор.свинок материалом от больных). ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Антибактериальные препараты делятся на 3 группы: 1-я группа – препараты 1-го ряда (стрептомицин, препараты ГИНК, ПАСК); 2-я группа – препараты 2-го ряда – резервные (флоримицин, канамицин, циклосерин, этионамид, пиразинамид, этоксид и др.). 3-я группа – новые туберкулостатические: Рифамицин (полусинтетический антибиотик); Этамбутол (синтетический туберкулостатик). ОРГАНИЗАЦИЯ УЧЕТА И НАБЛЮДЕНИЕ Группа учета YA – больные с активным туберкулезом половых органов. Нуждаются в непрерывном лечении в течение 1-2 лет, по показаниям, и дольше. Группа учета Y Б – больные, переведенные из YA группы после проведенного лечения, когда клинически и лабораторно затихание процесса; Группа учета YB – клинически излеченный туберкулез.
