МАПО Кафедра рентгенологии И.А. Солнцева
Врожденные (истинные) Приобретенные (ложные)
Возникают в результате нарушения развития внутрипеченочных желчных протоков Характерная особенность – наличие эпителиальной выстилки, продуцирующей жидкость
По количеству Истинно солитарные (единственная киста) Солитарные (до 3-х в каждой доле) Множественные Поликистозная болезнь По осложнениям со стороны кист Рост кист Нагноение Кровоизлияние Внутрибрюшной разрыв Сдавление желчных путей и / или истечение желчи в просвет кисты
Анэхогенное образование Округлая или неправильная округлая форма Размеры от нескольких мм до десятков см Хорошая дифференциация стенки кисты в виде тонкой (до 1 – 1,5 мм) гиперэхогенной линии Яркая задняя стенка Дистальное усиление эхосигнала Билатеральные акустические тени Большие кисты могут приводить к увеличению размеров печени, изменению ее формы, нарушению печеночной гемодинамики и оттока желчи При ЦДК – отсутствие кровотока в толще стенки кисты (важный дифференциально – диагностический признак)
Сочетание с поликистозом почек и поджелудочной железы Поражаются все доли печени Часто – увеличение размеров и деформация контуров печени УЗ - картина существенно не отличается от простых кист Особенности : Большое разнообразие размеров кист Часто – неровность контуров Неотчетливое выявление стенок кист Деформация сосудистого рисунка печени
Пункция кисты Аспирация содержимого Склерозирование Цель склерозирования : химическая деэпителизация внутренней поверхности, которая ведет к отсутствию секретирующей эпителиальной выстилки
Солитарные и множественные кисты до 4-5 см в диаметре Кисты меньшего размера с тенденцией к росту Осложненные кисты Большие кисты с краевой локализацией Поликистоз печени Многокамерные кисты
Воспалительного происхождения (абсцессы) Травматического происхождения (гематома, билома, серома) Паразитарного происхождения (эхинококкоз, альвеококкоз)
Абсцесс – ограниченное по площади нагноение паренхимы печени под влиянием патогенных факторов Пути проникновения инфекции Билиарный (гнойно-воспалительные и обструктивные заболевания ЖВС) Портальный (воспалительные и опухолевые заболевания органов ЖКТ, панкреонекроз, актиномикоз, амебиаз, осложнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза) Артериальный (туберкулез) Ишемический (повреждение ВВ, ПА) Наиболее частое расположение – в правой доле, ближе к передней поверхности Абсцессы могут быть единичными и множественными Размеры – различные Форма – чаще близка к округлой
Фазы формирования Зона пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими контурами В центре этой зоны – анэхогенный, бесструктурный участок (зона некроза) Длится обычно непродолжительное время (несколько часов)
Фаза сформировавшегося абсцесса Жидкостьсодержащая полость с внутренним эхогенным содержимым (гной, детрит), окруженная неоднородным гиперэхогенным ободком различной толщины Яркая задняя стенка Боковые акустические тени Дистальное усиление эхосигнала Сепарация содержимого с образованием границы “ жидкость - жидкость ”
Фаза сформировавшегося абсцесса Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса (гиперэхогенные структуры с эффектом “ хвоста кометы ” ) Перемещение содержимого при перемене положения тела Фаза разрешения абсцесса Прогрессирующее медленное уменьшение полости Жидкостное содержимое приобретает однородный характер
АНАМНЕЗ ! (связь с травмой) 2 вида повреждений печени : С разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость Без разрыва капсулы (с образованием гематомы или биломы печени) Необходимо частое динамическое наблюдение за формированием гематомы !
Участок пониженной эхогенности с неровными, нечеткими контурами, чаще располагающийся ближе к поверхностным участкам паренхимы, вплотную к капсуле
2. Формирование эхонегативной жидкостьсодержащей полости 3. Организация гематомы – неравномерное повышение эхогенности полости с появлением в ней образований повышенной эхогенности и плотных перегородок
4А Продолжение процесса организации : Уменьшение размеров Четкая визуализация капсулы Солидная внутренняя структура, часто с участками кальцификации 4Б Лизис компонентов гематомы Образование серомы (УЗ – картина простой солитарной кисты печени)
4В Поступление порций свежей крови из поврежденного сосуда Полость с жидким содержимым, сгустками, нитями фибрина В динамике наблюдается изменение ее внутренней структуры, сохранение жидкостного компонента, “ замораживание ” или увеличение размеров 4Г Нагноение гематомы УЗ – картина абсцесса печени
4Д Разрыв субкапсулярно расположенной гематомы К ровотечение в брюшную полость По УЗИ – разрыв капсулы печени, свободная жидкость в брюшной полости
Между висцеральной поверхностью печени и передне-медиальной поверхностью правой почки Вокруг диафрагмально-латеральной поверхности правой доли печени Между контуром диафрагмы и диафрагмальной поверхностью селезенки В межпетельных пространствах Краниальнее верхней стенки мочевого пузыря
Гематома печени (3 часа после травмы) Гематома печени с отслойкой капсулы (2 дня после травмы)
Гематома печени (2 недели после травмы) Гематома печени (1 месяц после травмы)
Серомы : имеют посттравматическое происхождение УЗ - картина простой солитарной кисты печени Биломы : содержимым является желчь, поступающая из травмированного протока УЗ - картина не отличается от простых кист и сером. Могут увеличиваться в размерах
3 типа эхинококковых кист Тип 1а Однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту Тип 1 b Однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу линейных эхосигналов
Тип 2 b Киста с множественными внутренними перегородками, образующими дочерние кисты и внутренним солидным компонентом или взвесью
Тип 3 Объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой Характерно : Постепенное, часто значительное увеличение размеров Изменение эхо - структуры в процессе динамического наблюдения Дифференциальная диагностика : серологические тесты на эхинококковое поражение
Гемангиома (капиллярная, кавернозная) Очаговая узловая гиперплазия Аденома
Встречается часто Гистологически: состоит из сосудистой полости, выполненной жидкой или свернувшейся кровью Размеры обычно не превышают 30-40 мм Чаще ГА располагаются вблизи ветвей печеночных вен и воротной вены Часто - множественные Контуры могут быть неровные, четко дифференцируются от окружающих тканей
Форма – округлая или овоидная Эхогенность значительно повышена Структура – однородная. При больших размерах могут быть участки неоднородности Эхографические признаки капсулы отсутствуют Может быть нечеткий эффект усиления При ЦДК – как правило бессосудистые образования, часто можно определить питающий сосуд Медленный рост при динамическом наблюдении (1 раз в 3 – 6 месяца)
Большие размеры (до 8 – 15 см) Форма разнообразная Контуры неровные Структура неоднородная, с гипо- и анэхогенными участками различного размера Часто эффект дистального усиления эхосигнала Могут быть причиной экстравазальной компрессии сосудов
При ЦДК – 1-2 сосуда внутри при d до 3 см или ободок усиленной васкуляризации при d более 3 см ДГ – V max 5 – 20 см / сек (достоверно ниже, чем в злокачественных опухолях) Митьков В.В., 2000
Редко встречается Гистологически: узлы, образованные зрелыми гепатоцитами, с нарушением долькового строения Чаще – у женщин Располагаются чаще в правой доле (5, 6, 7 сегменты) Размеры – вариабельны (0,5 – 25 см) Контуры – ровные, могут быть нечеткими Капсула отсутствует Структура – диффузно неоднородная Иногда – гиперэхогенный «центральный рубец», содержащий центральную артерию
Эхогенность может быть ниже печени, выше печени (встречаются чаще), изоэхогенная Может деформировать или сдавливать ветви внутрипеченочных сосудов При ЦДК – гиперваскуляризация. Часто выявляется центральный питающий сосуд с радиально расходящимися сосудами ( “ спицы колеса ” ) В сосудах - артериальный спектр с Ri в среднем 0,51 Диф. диагноз – со злокачественными опухолями
Встречается редко Исходит из гепатоцитов или эпителия желчных ходов Часто у женщин, принимающих гормональные контрацептивы Локализация – в любом отделе печени Контуры могут быть ровные или неровные, но четкие за счет наличия тонкой капсулы Капсула может четко не дифференцироваться Эхогенность разнообразная (чаще – гипоэхогенная) Структура – чаще однородная, гетерогенная
При больших размерах может деформировать сосуды печени Рост медленный Малигнизация редко При ЦДК – интранодулярный кровоток с венозным спектром (68 – 88 %) Может быть 3 – х фазный кровоток Дифференциальный диагноз труден (ПБ, КТ, селективная ангиография)
Первичные Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) Вторичные Метастазы
Развивается из гепатоцитов В 85% случаев – на фоне цирроза печени Типы ГЦР: Узловой (единичный, множественный) Диффузный Смешанный
Выраженный полиморфизм (структура, контуры, эхогенность узлов – разнообразны) Некоторые узлы имеют гипоэхогенный ободок толщиной 1–9 мм Форма – обычно неправильно округлая Размеры – от 2–3 до 15–20 см Расположение – чаще в правой доле Нарушение контуров и сосудистой архитектоники печени Часто – компрессия, прорастание стенок и тромбоз сосудов печени
Признаки портальной гипертензии (93%) Может быть синдром Бадда - Киари При ЦДК в опухолях > 2 см в диаметре - выраженный интра- и перинодулярный кровоток При импульсной ДГ V max > 45 см/сек (достоверно при размерах опухоли > 4 см)
Множественные узлы различного размера и эхогенности во всех отделах печени Поля крупноочаговой неоднородности со смешанной эхогенностью Форма печени приближается к нормальной Размеры печени увеличиваются за счет всех отделов Контуры печени долгое время ровные и четкие Характерна деформация сосудистого рисунка печеночных вен и ветвей воротной вены Характерно быстрое развитие портальной и билиарной гипертензии Дифференциальный диагноз труден
Развивается из эпителия желчных протоков Встречается редко 1 вариант: единичное узловое образование 2 вариант: множественное узловое поражение в разных отделах печени
УЗ картина : Объемное образование Неправильная округлая форма Неровные, нечеткие контуры Структура – неоднородная Эхогенность – различная, чаще повышенная, иногда смешанная с гипер- и изо- эхогенными участками Характерный признак: дилатация внутрипеченочных желчных протоков
Характерно раннее появление признаков билиарной гипертензии (уже при размерах опухоли до 1,5 – 2,5 см) При ЦДК – в 70% наблюдается перинодулярный кровоток Скорость кровотока значительно ниже, чем в гепатоме
Из легких, толстой кишки, поджелудочной железы, молочной железы, желудка, мягких тканей, системы кроветворения Пути обсеменения – портальный и артериальный В большинстве случаев – множественные Структура и эхогенность вариабельны 7 эхографических типов : Гиперэхогенные Изоэхогенные Гипоэхогенные Анэхогенные (кистоподобные) Смешанной эхогенности Типа «мишени» (гиперэхогенный центр и гипоэхогенная периферическая часть) или «бычий глаз» (гипоэхогенный центр и повышенная эхогенность периферической части) Сложного строения Чаще встречаются гиперэхогенные, с гипоэхогенным ободком и смешанной эхогенности
Характерный признак – гипоэхогенный ободок по периферии Часто увеличение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки Часто экстравазальная компрессия и прорастание сосудов печени Дифференциальный диагноз необходимо проводить практически со всеми очаговыми образованиями печени При ЦДК характерен перинодулярный кровоток (76%) При ДГ – V max значительно ниже, чем в гепатомах Достоверного различия RI при злокачественных и доброкачественных опухолях печени не выявляется
Изоэхогенные
Гипоэхогенные
Гиперэхогенные
Структура типа «мишени» (гиперэхогенный центр и гипоэхогенная периферическая часть) Рак толстой кишки
Структура типа «бычий глаз» (гипоэхогенный центр и повышенная эхогенность периферической части) Метастазы нефробластомы в печень
Кистозные
Огибающий кровоток
При туберкулезе Картина зависит от варианта поражения (милиарный, гранулематозный, очаговый) При милиарном – повышение эхогенности и укрупнение зернистости печени При гранулематозном – появление гиперэхогенных участков фиброза и мелких тяжей При очаговом – увеличение размеров, неровность контуров, неоднородность структуры. Туберкуломы – объемные образования, с неоднородной структурой, смешанной эхогенностью, с периферической зоной повышенной эхогенности и утолщенной гиперэхогенной капсулой
Увеличение размеров печени Полиморфные очаги неоднородной структуры, имеющие либо повышенную, либо несколько пониженную эхогенность Необходимо указание на саркоидоз в анамнезе
УЗИ : гипоэхогенные участки в структуре печени округлой или овальной формы без четких контуров Встречаются при : Лейкемоидной инфильтрации О. лейкозе Лимфогрануломатозе Хламидиозе Иерсиниозе Токсоплазмозе Эхограмма : о. лейкоз
Хламидиоз печени Лимфогрануломатоз печени
