радужка цилиарное тело хориоидея
воспалительные - увеиты дистрофические - увеопатии новообразования врожденные аномалии развития повреждения
Частота увеитов составляет 7-30% Предопределяющий фактор развития увеитов – богатое разветвление сосудитой сети, замедленный кровоток Раздельное кровоснабжение переднего и заднего отделов сосудистого тракта способствует изолированному поражению этих отделов
Поражение пациентов молодого возраста Рецидивирующий характер течения Недостаточная эффективность лечения Инвалидность составляет 30% Слепота составляет 10%
По анатомическому принципу различают : передние увеиты : ирит – воспаление радужки иридоциклит – воспаление радужки и передней части ЦТ ( pars plicata ) средний или периферический увеит - воспаление плоской части ЦТ и крайней периферии хориоидеи и сетчатки задний увеит или хориоидит (воспаление хориоидеи) панувеит - воспаление всего увеального тракта
острый возникает внезапно и длится до 3 месяцев. Если воспаление рецидивирует после первой атаки, оно относится к острому рецидивирующему увеиту хронический увеит течет более 3 месяцев, часто годы, начало незаметное или асимптоматическое
Гранулематозные увеиты - очаговое проникновение инфекционного агента в ткань сосудистого тракта с образованием специфической гранулемы Негранулематозные увеиты - токсические реакции. Это диффузный процесс, возникающий под влиянием сенсибилизации организма и тканей глаза
Экзогенные увеиты – травматические и послеоперацион-ные при наружном повреждении сосудистой, после язв роговицы Эндогенные увеиты (попадание инфекции в сосудистое русло глаза)
1.Инфекционные и инфекционно-аллергические (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые) 2.Аллергические (увеиты при лекарственной, пищевой аллергии, сывороточные). 3.Увеиты при системных и синдромных заболеваниях (ревматизм, ревматоидный артрит, б-нь Бехтерева, б-нь Бехчета, синдром Рейтера и т.д.).
4.Посттравматические (симпатическое воспаление). 5.Увеиты при нарушении обмена и функций нейрогормональной системы (при сахарном диабете, менопаузе). 6.Идиопатические неспецифические – 28,1%.
светобоязнь, слезотечение, блефароспазм умеренная болезненность глазного яблока из-за раздражения цилиарных нервов перикорнеальная (цилиарная) инъекция изменение цвета радужки за счет гиперемии и экссудации сужение зрачка за счет отека сфинктера, ослабленная реакция его на свет
узелки - гранулемы на радужке образование задних и передних синехий, ведущих к деформации зрачка клетки во влаге передней камеры – признак активного процесса опалесценция влаги передней камеры - пропитывание влаги экссудатом из сосудов радужки
Резкое усиление боли ломящего характера, иррадиирующей в соответствующую половину головы. Боль усиливается при пальпации в области проекции ЦТ, при переводе взгляда с далекого расстояния на близкое. Смешанная инъекция глазного яблока. Запотелость эндотелия роговицы клетками. На задней поверхности роговицы оседают комочки экссудата (клеточные элементы) – преципитаты.
Характерна обильная экссудация во влагу камер и в стекловидное тело. Экссудация может быть серозной, фибринозной, гнойной, геморрагической. Экссудация в стекловидное тело приводит к понижению зрения. По краю всего зрачка формируется круговая задняя синехия ( seclusion pupillae ) или возникает заращение всего зрачка ( occlusion pupillae ). ВГД при иридоциклите обычно понижено, что связано с нарушением функции цилиарных отростков.
Окклюзия зрачка, бомбаж радужки, рубеоз, вторичная глаукома
Вторичная глаукома Осложненная катаракта - из-за нарушения питания хрусталика Тракционная отслойка сетчатки из-за организации экссудата в стекловидном теле. Эндофтальмит - гнойное расплавление внутренних оболочек глаза В исходе иридоциклита может развиться атрофия глазного яблока вследствие длительной гипотонии
Ревматизм (8,5%) Ревматоидный артрит (2,8%) болезнь Бехтерева юношеский хронический артрит синдром Рейтера инфектартрит псориатический артрит Болезнь Бехчета (14%) Болезнь Фогта-Койанаги-Харада Саркоидоз
Клиника: острое начало, ярко выраженные симптомы раздражения, мелкие светлые преципитаты, умеренный отек радужки, особенно сфинктера,
множественные, нежные, остроконечные, быстро формирующиеся, легко рвущиеся пигментные синехии, фибринозный желеобразный экссудат в передней камере, возможна гифема, нежные диффузные помутнения стекловидного тела, часто сочетается с ретиноваскулитом.
Основные симптомы: анкилозирующий спондилит – отложения Са в межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника – тугоподвижность и боль в спине
Рецидивирующий. односторонний негранулематозный ирит у 30-50% больных. Экссудативная реакция в виде нежных преципитатов, легко рассасывающихся помутнений влаги передней камеры, с благоприятным течением и зрительным прогнозом. При частых обострениях процесс может приобретать хроническое течение.
Иридоциклит встречается в основном при ЮХА, который начинается с поражения небольшого числа суставов – менее 4 (60%), как правило с коленных. Системные проявления отсутствуют. Чаще болеют девочки в возрасте 3 лет.
иридоциклит, лентовидная дегенерация роговицы, осложненная катаракта (у 5-25% больных).
Иридоциклит двусторонний у 70%. При первично одностороннем иридоциклите второй глаз поражается через год и более. Течение хроническое, процесс негранулематозный. Начало бессимптомное, больные редко предъявляют жалобы. Развиваются круговые задние синехии, заращение зрачка
Общие проявления: неспецифический уретрит у мужчин, цервицит у женщин; стоматит – преходящие безболезненные изъязвления во рту; кератодерма – шелушащиеся бляшки на коже, которые напоминают псориаз с патологическим слизистым отделяемым;
конъюнктивит двусторонний, слизисто-гнойный, излечивается спонтанно через 7-10 дней, острый иридоциклит возникает у 20% больных как при острой атаке, так и при рецидиве. Он пластический с гипопионом или гифемой, с рецидивами, приводящими к катаракте и глаукоме, кератит (субэпителиальные помутнения с точечными эрозиями).
Описана турецким дерматологом Бехчетом в 1937 году. Это идиопатическое мультисистемное заболевание молодых мужчин (14-40 лет). Встречается в районе Средиземного моря, Японии, Западной Европе, Америке, Азербайджане и Армении. Основа – облитерирующий васкулит, вызванный циркулирующими HLA - B 5 иммунными комплексами.
Общие симптомы: афтозный стоматит (100%), поражения кожи в виде узелковой эритемы, пустул, язв. Характерен pathergy -тест - возникновение папул в месте уколов, рецидивирующие язвы на половых органах (90%), Течение хроническое с частыми рецидивами, часто повышается температура, возникают артралгии, поражения ж-к-т, кардиоваскулярные заболевания. Часть больных умирает от менингоэннцефалита.
увеит 70%, острый, рецидивирующий, двусторонний, негранулематозный гипопион, рассасывается через 1-2 дня независимо от лечения помутнения в стекловидном теле ретинит, васкулиты сетчатки рецидивы с относительно благоприятными исходами постепенно развиваются мощные задние синехии, заращение зрачка, вторичная глаукома, слепота
Саркоидоз – идиопатическое мультисистемное заболевание с образованием неказеозной гранулемы в легких и других органах. При саркоидозе поражаются легкие (90%), кожа, суставы, ЦНС, сердце, почки, печень, лимф. узлы, селезенка.
Глаз вовлекается у 30% больных с системным саркоидозом (при активном и неактивном состоянии). Глазные симптомы: на веках – саркоидозные фиолетовые бляшки, гранулема по краю век (похожа на халазион), поражение конъюнктивы, эписклеры и слезной железы с возникновением сухого кератоконъюнктивита,
Пигментация лимба, гранулема у корня радужки
Микобактерия туберкулеза – 19% Бледная трепонема 1-5% Фокальная инфекция (стрептококки и стафилококки) – 10% Вирусы – 11,3% Микобактерия лепры
Возбудитель – бычья (заражение через молоко инфицированных коров) и человеческая туберкулезная палочка (воздушно-капельный путь). При первичном туберкулезе развивается первичный туберкулезный комплекс (очаг Гона и регионарная лимфоаденопатия). При постпервичном туберкулезе (реинфекция) появляются фиброзноказеозные очаги в легких и милиарный процесс из-за гематогенного распространения в другие органы.
занос в увеа может произойти при первичной стадии и при милиарном туберкулезе. у подавляющего числа больных имеются признаки внеглазного туберкулеза, чаще туберкулез лимфоузлов, реже - легких и костей. кроме попадания возбудителя в увеальную ткань гематогенным путем, чаще возникает аллергическая реакция сенсибилизированной увеальной ткани.
Метастатические иридоциклиты бывают гранулематозными и негранулематозными. Гранулематозный туберкулезный иридоциклит - это хроническая пролиферация без выраженных воспалительных явлений. Встречается у молодых с поражением только одного глаза.
вялая перикорнеальная реакция крупные сальные преципитаты слабое помутнение влаги передней камеры и стекловидного тела мощные трудно разрываемые синехии, иногда проросшие сосудами (при их разрыве появляется гифема) переход на роговицу и склеру хроническое течение с рецидивами
Это диффузный экссудативный аллергический иридоциклит. Встречается у взрослых, поражаются оба глаза. Клиника неспецифична, часто встречается. Формы: острый пластический иридоциклит серозный иридоциклит
поражение сосудистого тракта возможно при приобретенном сифилисе во вторичном и третичном периоде на фоне общих симптомов появляются красноватые или желтоватые четко отграниченные узелки (красные более поверхностные, соответствуют раннему периоду сифилиса; сероватые более глубокие в позднем сифилисе)
Гумма образуется при третичном сифилисе. Характерно: локализация у корня перикорнеальная инъекция инфильтрация радужки фибринозный экссудат в передней камере глубокое помутнение роговицы при распаде напоминает гипопион задние синехии, часто вторичная глаукома при рассаысвании атрофия радужки
Вирусы: герпес, вирусы гриппа, коревой краснухи, аденовирус, цитомегаловирус. Внутриутробно: вирусы коревой краснухи, ветрянки, гриппа, ЦМВ. Пути внедрения: через роговицу и гематогенно. В 17% иридоциклит двусторонний, в 50% рецидивирующий. Общие симптомы: лихорадка и высыпания на коже, слизистых.
вялотекущий иридоциклит –симптомы раздражения слабо выражены или отсутствуют центральные крупные сальные преципитаты гранулемы в радужке, при зрачковой локализации приводят к синехиям гифема течение вялое, рецидивирующее может быть снижение чувствительности роговицы
Этиология: болезни придаточных пазух, миндалин (стрептококковая ангина), челюстно-зубной системы при метастазировании инфекции по кровеносной и лимфосистеме аллергические реакции этиологическое значение очагов подтверждается после их санации
Клиника: острое начало рецидивы обильные преципитаты гипопион, помутнения стекловидного тела (у детей – серозный экссудат)
наличие кариозных зубов, при хроническом периодонтите воспаление верхушки зуба (апикальная инфекция) чаще возникает при поражении премоляров и 1-коренного зуба, реже – клыков лечебный эффект отмечается после экстракции или санации больного зуба
общий анализ крови и мочи постановка ревмопроб (сиаловая кислота, ДФА, С-реактивныи белок, белковые фракции) серологические реакции, основанные на выявлении в сыворотке больного специфических АТ против бактерий и вирусов: реакция агглютинации (Райта-Хеддельсона), РНГА, РСК (р-ция Вассермана), реакция микропреципитации.
постановка очаговых проб при в/к введении аллергенов (туберкулина, токсоплазмина и т.д.) с оценкой местной, общей и очаговой реакции. обязательно исключить очаги хронической инфекции (обследование легких, зубов, пазух, миндалин, ушей, мочеполовых органов)
Местное лечение (независимо от этиологии): Мидриатики Кортикостероиды НПВС Противоаллергические препараты (глазные капли) Ферменты
Цель - ликвидация и предупреждение развития задних синехий Препараты короткого действия: Sol. Mydriacyli 0,5% и 1% (Tropicamide) Sol. Cyclomedi 0,5% (Cyclopentolate hydrochloridi), Sol. Irifrini 2,5 - 10% Sol. Mesatoni 1%
Sol. Atropini sulfatis 1% Применяется: в виде глазных капель субконъюнктивально (0,1% раствор) методом электрофореза Усиливают действие атропина 0,1% р-р адреналина, УВЧ.
Глазные капли: 0,5% и 2,5% гидрокортизон-суспензия 0,3% преднизолон 0,1% дексаметозон, дексаметазон-суспензия (Польша), офтан-дексаметазон (Фин), дексапос (Шв), максидекс ( Alc ), макситрол, пренацид (СИФИ) флюрометонол: фларекс ( Alc ), флюкон
Самый сильный кортикостероид (в 7 раз сильнее преднизолона и в 30 раз кортизона). Малодисперсная суспензия хорошо переносится, повышает проницаемость роговицы для препарата, полимерная основа способствует депонированию препарата.
Для субконъюнктивального введения используются: 0,4% дексаметазон Кеналог, дипроспан - пролонгированные препараты (40 мг 1 раз в неделю)
фибринолизин 300-600 ЕД с/к папаин (фермент дынного дерева) 1%-0,3 э/ф, с/к 1-2 мг в 0,3 мл физ.р. лекозим (э/ф, с/к) коллализин
Общее лечение зависит от этиологии. Антибиотики. При бактериальной этиологии а/б широкого спектра действия (с/к, р/б, в/в). Специфическая терапия при туберкулезе, люисе и т.д. Противовоспалительные антипростагландинового ряда – индометацин и аналоги Кортикостероиды внутривенно, внутрь (малая схема) при упорных иридоциклитах, не поддающихся лечению субконъюнктивальными инъекциями
Десенсибилизирующие средства Витаминотерапия Аналгетики – внутримышечно и в виде новокаиновых блокад, горячие ножные ванны Тканевая терапия
Жалобы больного зависят от локализации процесса. Симптомов раздражения глаза и боли при хориоидитах не бывает, т.к. в сосудистой оболочке отсутствует чувствительная иннервация.
При центральной локализации очагов появляются: безболезненное снижение центрального зрения затруднения при чтении, метаморфопсии в поле зрения определяется относительная или абсолютная скотома возможно нарушение цветоощущения по приобретенному типу
При периферической локализации очагов больного беспокоят: Нарушения сумеречного зрения -гемералопия (если вовлечена большая часть периферии) сужение поле зрения, периферические скотомы
Токсоплазмоз относится к зоонозам, гематогенной инфекции. Частота офтальмотоксоплазмоза колеблется от 1.5 до 40%. В некоторых странах мира /США, Франция/ он считается самой распространенной инфекцией. Возбудитель - токсоплазма относится к типу простейших. Кошка является окончательным хозяином паразита, мыши, рогатый скот и человек – промежуточными хозяинами. Пути заражения : брадиозиты попадают в организм человека при приеме недоваренного мяса (баранина, свинина, баранина), попадание внутрь спороцист происходит при контакте с кошками, тропозиты попадают в кровь трансплацентарно. В связи с этим принято разделять токсоплазмоз на врожденный и приобретенный.
Поражение хориоидеи наблюдаются как при врожденном, так и приобретенном люисе. Изменения тканей глазного дна встречаются главным образом при врожденном сифилисе, чаще у детей раннего возраста.
Триада Гетчинсона: гетчинсоновы зубы паренхиматозный кератит тугоухость
Колобома радужки
