Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов Выполнил студент 6 курса педиатрического факультета 10 группы Чотчаев Ислам
Знание характера и механизма повреждения, места ее приложения, а также анатомического расположения органа позволяют поставить правильный диагноз. Это помогает избирать рациональный оперативный доступ и заранее планировать характер и объем хирургического вмешательства
Ушиб брюшной стенки Закрытые повреждения полых органов Закрытые повреждения паренхиматозных органов Закрытые повреждения паренхиматозных и полых органов Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства
В зависимости от характера и глубины повреждений паренхиматозных органов различают: -разрывы (подкапсульные/внутриорганные) -гематомы -разрывы паренхимы с повреждением капсулы -размозжение -отрыв части или целого органа Также различают множественные, сочетанные и комбинированные
-несильная, НО локализованная боль справа(печень), слева(селезенка), опоясывающая(п/ж) -бледность кожных покровов и слизистых оболочек -сухой и обложенный язык -слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки -отставание в акте дыхания поврежденной стороны -принимает вынужденное положение -высокая ЧСС и низкое АД показатели тяжести -уровень сознания различный -симптом Куленкампфа – несоответствие при внутрибрюшном кровотечении между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки. -симптом Вейнерта- при повреждении в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева ригидность, болезненность. - «симптом пупка»-при надавливание на пупок резкая болезненность вследствие натяжение круглой связки печени
Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела. Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела, указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аускультации перистальтика может не прослушиваться. При ректальном пальцевом исследовании отмечают болезненность переднего свода или его нависание.
По частоте повреждения печени занимают 1-2 место среди абдоминальной травмы Наиболее часто (85%) повреждения расположены в 6, 7, 8 сегментах (Ali Nawaz Khan, 2008) К моменту лапаротомии у 86% больных кровотечение из печени самостоятельно останавливается Ранее у 67% пострадавших с ЗТЖ лапаротомия была эксплоративной Состояние ребенка с травмой печени сразу расценивается как тяжелое Дети поступают без сознания или с выраженной картиной шока
1 – нижняя полая вена; 2- правая печеночная вена; 3 – средняя печеночная вена; 4 – левая печеночная вена; 5 – воротная вена; 6 – правая ветвь воротной вены; 7 – левая ветвь воротной вены; 8 – правая треугольная связка; 9 – венечная связка; 10 – левая треугольная связка; 11 – серповидная связка; 12 – круглая связка
Повреждения печени без нарушения целостности капсулы: субкапсулярные гематомы; интраорганные гематомы; Повреждение печени с нарушением капсулы: одиночные и множественные трещины разрывы, сочетающиеся с трещинами размозжение и расчленение на отдельные фрагменты разрывы с повреждением желчного пузыря и протоков
Сте-пень Вид повреждения Описание повреждений I Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью <10% поверхности Капсулы или паренхимы глубиной <1 см II Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью от 10 до 50% поверхности; центральная диаметром <10 см Паренхимы глубиной 1-3 см и длиной <10 см III Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью >50% поверхности; или любая гематома с разрывом и кровотечением; центральная гематома диаметром > 10 см или увеличивающаяся Паренхимы глубиной >3 см IV Гематома Разрыв Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение 25-75% доли или 1-3 сегментов V Разрыв Сосудистые повреждения Разрушение >75% доли или >3 сегментов Юкстагепатические разрывы (например, ретргепатический отдел НПВ, печеночные вены) Отрыв печени от сосудов При множественных повреждениях прибавить одну степень, но не выше III
Гемобилия - выделение крови через внутри- и внепеченочные желчные протоки в кишечник Боли в правом подреберье (с иррадиацией) Кровотечение (под капсулу/в свободную брюшную полость) Шоковое состояние - «симптом пупка»-при надавливание на пупок резкая болезненность вследствие натяжение круглой связки печени
-анамнез -осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) -рентгенологическое исследование -лабораторная диагностика -ультразвуковое исследование -лапароцентез -лапароскопия -компьютерная томография
Изменения в анализах крови и мочи Показатели в % Анемия 7-8 Лейкоцитоз 80-90 Снижение гематокрита 5-7 Снижение гемоглобина 3-5 Гипопротеинемия 70-80 Гипербилирубинемия 40-60 Азотемия 20-30 Гипокалиемия 40-60 Гипонатриемия 50-60 Гипергликемия 10-15
УЗ признаками значительного (более 500 мл) количества крови в брюшной полости является расхождение листков брюшины более 10 мм в трех и более областях брюшной полости (например, подпеченочное, поддиафрагмальное пространства и полость малого таза) Гидроторакс и подкапсульная гематома печени Центральная гематома селезенки
Подкапсульная гема-тома печени (OIS I) Центральная и подкапсульная гематома селезенки ( OIS III) Разрыв печени (OIS IV), гемоперитонеум, подкапсульная гематома селезенки ( OIS III)
Стабильные Диаметр < 8 см Отсутствие увеличения в течение 1-й недели Отсутствие кровотока при ЦДК Появление ячеистых включений средней эхогенности к концу 1-й недели Уменьшение размеров на 2-4 неделях Нестабильные Диаметр > 8 см Увеличение размеров в течение 1-й недели Турбулентный кровоток в гематоме при ЦДК Распространение центральной гематомы под капсулу Возможность эндоваскулярного гемостаза
Удаление нежизнеспособных фрагментов, в том числе атипичная резекция Гепатотомия (или дигитоклазия) и изолированное лигирование (или клипирование) сосудисто-секреторных элементов под контролем зрения Оментогепатопексия и ушивание разрыва печени
ушивание полости гематомы с лигированием сосудов тампонаду и наружное дренирование резекцию доли или сегмента печени наружный дренаж желчных путей перевязку печеночной артерии и ее ветвей
обеспечивается доступ пересекается правая треугольная и венечная связки. критерием адекватной мобилизации печени: хороший доступ в правое поддиафрагмальное пространство возможность ревизии купола диафрагмы задней поверхности печени нижней полой вены гепатодуоденальной связки
Применяется при травме IV-V степени Решение о тампонаде принимается ДО мобилизации печени, попыток ушивания и развития ДВС-синдрома Решение о тампонаде принято сразу – 67% выживших; тампонада, как последнее средство – 2% выживших ( Feliciano D.V., 1986)
Мобилизация доли печени (пересечение треугольной, серповидной, венечной связок) Холецистэктомия при пакетировании правой доли Ручное сдавление поврежденной доли
Динамика уровня АлТ, АсТ, ЩФ УЗИ, при обнаружении изменений – в режиме ЦДК КТ с внутривенным контрастным усилением При обнаружении нестабильной гематомы – ангиография
По частоте повреждения селезенки занимают 2 место после повреждений печени ( Ball S. K., Croley G. G.-2 nd, 1996) Травма селезенки составляет 16-30% от всей абдоминальной травмы Летальность при травме селезенки, особенно сочетанной, составляет 22-40% (Абакумов М.М., 1989, Wilson R. H., Moorehead R. J., 1992)
По клиническому течению -изолированные (одно-, двухмоментные) -сочетанные 2. По характеру патологоанатомической картины -поверхностные(надрывы капсулы) -подкапсульные гематомы -разрывы капсулы и паренхимы -отрыв селезенки от сосудистой ножки
Зависит от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений -боли в животе, локализованные в правом подреберье и надчревной области -иррадиация в левое надплечье или лопатку -тахипноэ, уменьшение глубины дыхания (из-за болей) -рвота -первичный обморок (сразу после травмы) -бледность кожи и слизистых оболочек даже при удовлетворительных показателях пульса и АД -шоковое состояние
-анамнез -осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) -рентгенологическое исследование -лабораторная диагностика -ультразвуковое исследование -лапароцентез -лапароскопия -компьютерная томография
УЗ признаками значительного (более 500 мл) количества крови в брюшной полости является расхождение листков брюшины более 10 мм в трех и более областях брюшной полости (например, подпеченочное, поддиафрагмальное пространства и полость малого таза) Гидроторакс и подкапсульная гематома печени Центральная гематома селезенки
Подкапсульная гема-тома печени (OIS I) Центральная и подкапсульная гематома селезенки ( OIS III) Разрыв печени (OIS IV), гемоперитонеум, подкапсульная гематома селезенки ( OIS III)
Стабильные Нет увеличения размеров селезенки в ходе наблюдения Нет увеличения размеров гематомы Нет кровотока при ЦДК Нестабильные Увеличение размеров селезенки в ходе наблюдения Увеличение размеров гематомы Появление турбулентного кровотока при ЦДК
стабильное состояние (АД, ЧСС, ЧДД) отсутствие сочетанных повреждений органов брюшной полости отсутствие ЧМТ с нарушением сознания отсутствие гемоперитонеума или минимальное количество крови в брюшной полости по данным инструментальных методов обследования отсутствие при КТ с КУ зон «экстравазации» контраста
Среди пациентов, полностью удовлетворяющих критериям отбора для консервативного ведения закрытой травмы, оно оказывается успешным в 80% наблюдений [Trunkey D.D. et al., 1997; Nix J.A. et al., 2001], однако примерно 10% случаев внутрибрюшного кровотечения возникают через неделю после травмы. Консервативное ведение пациента с травмой паренхиматозных органов включает в себя соблюдение строгого постельного режима не менее чем в течение 3 суток, гемостатическую и инфузионную терапию. Проводят повторные осмотры и УЗИ, которое выполняют несколько раз в течение первых суток после травмы и затем по клиническим показаниям. Увеличение размеров органа и его гематомы, появление зон турбулентного кровотока в гематоме и свободной жидкости в брюшной полости являются признаками продолжающегося или рецидивирующего кровотечения.
Ложная посттравматическая артериальная аневризма (турбулентный кровоток в режиме ЦДК при УЗИ и ангиографии) Макропрепарат
Пересечение сплено-диафрагмальной и сплено-ренальной связок Мобилизация селезенки, хвоста и тела поджелудочной железы, большой кривизны желудка «тупым путем» Выведение селезенки на уровень лапаротомной раны Перевязка коротких желудочных сосудов Пересечение селелезеночно-ободочной связки Принятие решения о виде операции на селезенке
Сте-пень Вид повреждения Описание повреждений I Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью <10% поверхности Капсулы или паренхимы глубиной <1 см II Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью от 10 до 50% поверхности; центральная диаметром <5 см Паренхимы глубиной 1-3 см без разрыва трабекулярных сосудов III Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью >50% поверхности или увеличивающаяся; любая гематома с разрывом и кровотечением; центральная гематома диаметром > 5 см или увеличивающаяся Паренхимы глубиной >3 см или с разрывом трабекулярных сосудов IV Разрыв С вовлечением сегментарных сосудов или сосудов в воротах с деваскуляризацией > 25% органа V Разрыв Сосудистые повреждения Фрагментация Отрыв сосудистой ножки При множественных повреждениях прибавить одну степень, но не выше III
OIS I – местные гемостатические агенты (аргон-усиленная коагуляция, серджисел, тахокомб) OIS II – местные гемостатические агенты, этоксисклерол, ушивание, наружные сдавливающие устройства OIS III – ушивание, наружные сдавливающие устройства OIS IV – резекция селезенки, спленэктомия OIS V – спленэктомия При OIS II-IV возможна предварительная перевязка селезеночной артерии Польза аутотрансплантации не доказана
Абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы) Комбинированные (торакоабдоминальные, торакофреноабдоминальные, абдоминодиафрагмальные) Трансплевральные
Шов селезенки Оментоспленопластика Ушивание разрыва селезенки одной прядью сальника Ушивание разрыва селезенки с использованием большого сальника, разделенного на три пряди Резекция селезенки Типичная резекция селезенки Атипичная резекция селезенки Резекция с проведением круговой лигатуры вокруг селезенки Перевязка поврежденных сосудов Спленэктомия
У части больных после спленэктомии – выраженный тромбоцитоз Частота тромбозов и эмболий у больных с тромбоцитозом не превышает таковую у больных с нормальным количеством тромбоцитов В США перед спленэктомией или после нее осуществляют вакцинацию (Пневмовакс, Пневмо-23) Назначение АБ-терапии с профилактической целью
По локализации повреждений -области хвоста -тела -головки 2. По характеру повреждений -ушиб -подкапсульная гематома -разрыв без травмы главного протока -повреждение главного протока -размозжение или отрыв участка железы
-сразу после травмы сильнейшие боли в надчревной области -выраженная бледность -тяжелое общее состояние (шок 1-2 стадии) -неоднократная рвота (м/б «кофейной гущей») -частый пульс, слабого наполнения «двухмоментное течение» при подкапсульных разрывах: через 1 час боли несколько стихают, а через 4-5 ч вновь усиливаются, развиваются симптомы посттравматического панкреатита и перитонита.
-анамнез (механизм травмы, руль велосипеда) -осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) -рентгенологическое исследование -лабораторная диагностика -ультразвуковое исследование -лапароцентез -лапароскопия -компьютерная томография
-стеариновые пятна(бляшки жирового некроза) на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки -забрюшинная гематома -кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки -стекловидный отек брыжейки тонкой и толстой кишки
-перевести ребенка на парентеральное питание -начать курс антиферментной терапии -контроль за активностью амилазы и диастазы -исчезновение симптоматики и снижение активности амилазы позволяет продолжить лечение консервативным путем -подход к операции зависит от характера травмы (частичная резекция, ушивание, дренирование, силиконовый проток)
-через желудочно-ободочную связку -через печеночно-желудочную связку -через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника -через малый сальник -поясничные доступы
Лапаратомия с дренированием п/ж через люмботомию Лапаратомия, дренирование, тампонада сальниковой сумкой Лапаратомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости Лапаратомия и оментобурсопанкреатостомия Дренирование п/ж Резекция п/ж Резекция тела и хвоста п/ж Панкреатодуоденальная резекция
-перидуральная блокада (5-6дней). Проводится для обезболивания, улучшение кровообращения в п/ж, предупреждение пареза кишечника. -парентеральное питание(3-4дня) -детоксикационная терапия -АБ широкого спектра в брюшную полость через дренаж и в/в в обычных дозах -антиферментная терапия (8-10 дней) трасилол, контрикал -швы снимают на 10-е сутки -кормление через рот 4-5 сутки -постепенное расширение диеты за счет жиров и легкоусвояемых белков при исключении углеводов
