Проф. В.Е. Ноников Отделение пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва Формулярный комитет РАМН 4-7 июля 2011, Тель-Авив, Израиль
Значительная частота ХОБЛ и пневмоний Высокая летальность при пневмониях Возрастающая леталь - ность при ХОБЛ Высокие уровни утраты трудоспособности Трудности в диагностике, включая этиологическую расшифровку инфекций Увеличение этиологичес-кой значимости микоплазм и хламидий Возрастание резистентности микроорганизмов к антибиотикам Появление новых эпиде-миологически опасных возбудителей заболеваний легких ( Hantavirus, Bird flu – H5N1, Coronavirus, flu A2 H1N1 Calif)
02-29.10.2009 – пребывание в Юго-Восточной Азии. 02.11.09 головная боль, миалгии, затем температура тела до 38,5, появление непродуктивного кашля и одышки. Одышка прог-рессировала. Лечение без успеха. 11.11.2009 Госпитализация. Сос-тояние тяжелое. Температура тела 38,0 С. Одышка 32 в 1 мин. Цианоз. Гемодинамика стабиль-на. В легких по всем полям мелкопузырчатые хрипы.
Немедленная оксигенотерапия ►уменьшились одышка в покое и цианоз, однако малейшая нагрузка усиливает одышку 11.11.09 Ан.крови: Лейк 5,3; миел 1%, п/ядерн 7%; сегмен. 74% pO2 -34,2 : pCO2-40,6: SO2 63 Биохимический скрининг и пока-затели гемостаза без особеннос-тей Цефтриаксон 2,0 г внутривенно + Зитролид 1000 мг 12.11.09 Состояние остается тя-желым. Кислородозависимость. Отменены цефтриаксон и зитролид 12.11.09 Меронем 3,0 г/сутки + Таваник 500 мг/с, в/венно. Тем-пература тела нормализовалась. Терапия усилена: Ингавирин 90 мг/с, инфузии реамбирина и дексазона 8 мг, гепарин 20 тыс ед/сутки подкожно pO2 -3 5,2 : pCO2- 22,7 : SO2 6 8,5 Консультация реаниматолога – от перевода в реанимацию отказа-лась
13.11.09 Перевод в отделение реанимации Продолжена проводимая тера-пия 15.11.09 пациентка смогла передвигаться в палате. 16.11.09 pO2 - 60,7 : SO2 91,4 16.11.09 – перевод в отделение пульмонологии 18-20.11.09 Количество хрипов в легких значительно уменьшилось. Снизилась потребность в оксиге-нотерапии. Появился аппетит
24.11.09 МСКТ: Двусторонняя полисегментарная пневмония 03.12.09: МСКТ полисегментарные участки инфильтрации уменьшились в интенсивности Обследована на инфекции: грипп А и В, парагрипп, аденовирусы, хламидии, микоплазму, риккет-сиозы, туляремию, орнитоз, иер-синиоз, бруцеллез данные отри-цательны. Обнаружены маркеры вируса Коксаки
Меронем 3,0/ с применялся 11 дней Таваник в режиме ступенчатой терапии – 22 дня Ингавирин 90 мг/с – 5 дней Оксигенотерапия – 14 дней Инфузионная терапия 14 дней Гепарин 20000 ед/с – 20 дней Дексазон 8мг/с – 14 дней Трентал, аципол Немедикаментозная терапия
04.12.09 Выписана из отделения Рекомендации при выписке: прием вольтарена 100 мг/с под прикрытием париета 10 мг/с, трентал, вобензим, эубиотики. 30.12.09 МСКТ изменения в легочной паренхиме полностью регрессировали
Спорадические случаи Пневмококки Микоплазма Хламидии Ассоциации агентов (у пожилых лиц) Грам- палочки (единичные случаи) Эпидемические очаги Семейные очаги Микоплазма Хламидии Очаги в коллективах Микоплазма Хламидии
Str. Pneumoniae Str. Pyogenes Hem. Influenzae ► 30-40% штаммов резистентны к Ампициллину Доксициклину Бисептолу Грам - флора часто (30-40%) резистентна к гентамицину M. Pneumoniae Chl. Pneumoniae Сохраняют чувствитель - ность к доксициклину Потенциально возрастает резистентность к фторхинолонам и мак-ролидам Пока она в 2-3 раза ниже, чем во многих странах Европы
1982 г. Реорганизация бактери-ологической лаборатории. Кроме стандартных посевов – определение антител и антиге-нов флоры, вызывающей легочную патологию 1984 г. Начат ежегодный мони-торинг резистентности к анти-биотикам флоры, выделенной из различных биосред 1984 г. Учет всех курсов анти-бактериальной терапии 1985 г. Прекращено примене-ние пенициллина, ампицилли-на, бисептола, тетрациклина для лечения легочных больных 1988 г. Бисептол стал приме-няться только для лечения пневмоцистной инфекции 1990 г. Внедрена диагностика микоплазменной и хламидий-ной инфекций (тест «Элиза») 1990 г прекращено применение эритромицина 2005 г. Возобновлено приме-нение доксициклина при лече-нии микоплазмозов и хламиди-озов
1993 г. Приказом по больнице оформлена схема принятия решений о назначении антиби-отиков (за основу взят Британ-ский вариант). Любой врач назначает а/б, используемые в стране много лет (без серьез-ных побочных эффектов). Новые (и более дорогие а/б) назначаются врачом совместно с зав. отделением. А/б в рам-ках исследовательских работ по представлению леч. врача назначает Ответственный исследователь по согласова-нию с зав. отд. 1996 г. Для осуществления единой доктрины лечения легочных больных введена ставка консультанта-пульмо-нолога 2000 г. все антибиотики назна-чаются леч. врачом совместно с зав. отделением. В сложных случаях решение принимается консилиумом. На применение дорогостоящих брендов а/б (карбапенемы, усиленные аминопенициллины и цефало-спорины, фторхинолоны 3-4 генераций) + разрешение зам. главврача по терапии
Возбудитель установлен оптимальная этиотроп-ная антибиотикотерапия Возбудитель не уточнен – эмпирическая антибак-териальная химиотера-пия Немедленная антибакте-риальная терапия Ступенчатая антибакте-риальная терапия (моноте-рапия или два пепарата последовательно) Монотерапия (использу-ется один антибиотик) Дуотерапия (используется два антибиотика одновре-менно)
Пневмонии легкого и средней тя-жести течения, получавшие терапию на дому: Если терапия была эффекти-вна ► лечение продолжается Если пероральные цефалоспо-рины или амоксиклав были не эффективны ► в отделении применяются макролиды Если при амбулаторном лече-нии неэффективны макролиды ► в отделении применяются цефалоспорины парентераль-но Пневмонии тяжелого и средней тяжести течения: Цефотаксим или цефтриаксон в/венно + макролиды перора- льно до получения данных серотипирования на внутри-клеточные агенты. Завершение терапии или макролидами (при позитивных данных серотипи-рования – 14-21 дней терапии). При отрицательном серотипировании ► отмена макролидов (длительность применения цефалоспоринов 7-10 дней)
Пневмонии тяжелого и средней тяжести течения: При аллергии к β -лактамным антибиотикам применяется моноторания ципрофлоксаци-ном 400-800 мг/с в/венно или левофлоксацином 500 мг/с в/венно Пневмонии крайне тяжелого течения (отд. реанимации) Меропенем 3,0 г/сутки в/в + левофлоксацин 500 мг/с в/в
Отделение пульмонологии – ежегодно 300-350 пневмоний из которых 25-30 крайне тяжелого течения – закрепля-ются за пульмонологами в в отд. реанимации Летальность при пневмониях в отд. пульмонологии+реанима-ции 1% (средний возраст умерших 80 лет) Пневмонии легкого и средней тяжести течения ( в инфекци-онных, терапевтических и пси-хиатрических отделениях -150-200 больныхв год Длительность антибактери-альной терапии: Пневмококковые - 7-10 дн Микоплазменные и хламидийные - 14 дн Абсцедирующие - 21 дн Септические - 30 дн Максимальные сроки ле- чения с использованием ИВЛ 54-72 дня (итог – выз-доровление)
