1 ЭКГ – диагностика нарушений внутрижелудочковой проводимости
2 Внутрижелудочковые нарушения проводимости Блокада ножек пучка Гиса – замедление или полное прекращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.
Однопучковые 2-х- пучковые 3-х -пучковые Полные и неполные Стойкие и преходящие Очаговая в/желудочковая блокада 3
4 Внутрижелудочковые нарушения проводимости Однопучковые блокады – проведение импульсов по одной из ветвей замедленно, один из желудочков активизируется позже другого, импульс подходит к желудочку обходным путем; увеличивается время возбуждения желудочков на 0,04 – 0,06 с. Неодновременное возбуждение желудочков и ненормальный путь проведения импульса приводит к уширению и выраженной деформации компл. QRS, сегм. ST и з. T.
К блокаде правой ножке приводят заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (хронические заболевания легких, легочная гипертензия, ТЭЛА, пороки сердца в том числе врожденные и др.). Клиническая картина и прогноз обусловлен основным заболеванием. 5
7 Блокада правой ножки п. Гиса 1. Комплекс QRS уширен от 0,12 сек и > 2. В V 1, 2 комплекс QRS обычно в виде rsR ', может быть в виде rSR ', RSR ', RsR ', rR '. R ' v 1 широкий и часто высокий, R ‘ выше r в V 1. Сегмент S Т v 1, v 2 ниже изолинии дугой обращенной выпуклостью кверху переходит в (-), асимметричный зубец Т. → форма QRS Т в V 1-2, III, avF одинаковая.
8 Блокада правой ножки п. Гиса 3. В V 5 - V 6 ЭКГ типа qRS, з. S широкий, неглубокий, S Т на изолинии или выше, з.Т (+); → форма QRS Т в V 5, 6, I, avL одинаковая 4. В avR – поздний высокий и широкий з. R, ЭКГ типа QR, rSR ', з. Т (-). 5. Переходная зона часто смещена влево. 6. ЭОС расположена вертикально, отклонена вправо или типа SI - SII - SIII ; может быть N ;
10 Неполная блокада правой ножки п. Гиса Возбуждение может проходить, но замедленно 1. Комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки в V 1 (чаще в виде rSr ' – где r ' > r,). 2. Продолжительность QRS – 0,08- 0,11с 3. В v 5, v 6 – з. S уширен незначительно, изменения сегмента ST и з. Т могут отсутствовать. Неполную блокаду ПНПГ трудно дифференцировать с ГПЖ : - при блокаде ножки R ' v 1 v 2 и Sv 5, v 6 – широкие; - при гипертрофии Rv 1 v 2 и Sv 5 v 6 – узкие.
11
12 Сочетание блокады ПНПГ и гипертрофии правого желудочка Блокада пр. ножки часто является косвенным признаком гипертрофии правого желудочка. Если при неполной блокаде з. Rv 1 > 8 мм, а при полной >12 мм можно говорить о сочетании блокады и гипертрофии ПЖ. Перечисленные признаки не безусловные: необходимо ориентироваться на клинику, дополнительные методы исследования.
13
14 Сочетание блокады ПНПГ и гипертрофии левого желудочка На фоне признаков блокады пр. н. п. Гиса → 1.Увеличение амплитуды з. Rv 5 v 6 выше з. Rv 4; 2.Углубление з. Sv 1 v 2 ; 3. Снижение сегм. S Т в отв. v 5 v 6 и (-) з.Т v 5 v 6 ; 4. В отв. V 1 V 2 – подъем S Т и (+) Т.
1. Блокада левой ножки п. Гиса может возникнуть при любом заболевании, приводящем к поражению левого желудочка 2. Клиническая картина и прогноз определяется основным заболеванием. 3. У здоровых людей не встречается. 15
18 Блокада левой ножки п. Гиса 1. Уширение комплекса QRS от 0,12с и >. 2. В V 5, V 6, – R широкий, деформированный; отсутствует з. q (даже небольшой з. q подозрителен в отношении инфаркта миокарда); Сегмент S Т в V 5, V 6, – ниже изолинии дугой вверх, з.Т (-), асимметричный → форма QRS Т в V 5, 6, I, avL одинаковая. 3. В V 1 V 2 (иногда III, avF ) QRS типа rS, (з. S широкий, зазубренный), сегмент ST выше изолинии, з. Т (+) 4. Переходная зона сдвинута к левым грудным отведениям. 5. ЭОС расположена горизонтально или умеренно отклонена влево.
20
21
22
23
24 Неполная блокада левой н. п. Гиса Возбуждение по левой ножке проходит с трудом и течет замедленно. 1. ЭКГ по форме напоминает полную блокаду левой ножки. 2. Комплекс QRS несколько уширен до 0,10-0,12 сек. 3. Сегм. ST v 5, v 6 на изолинии или несколько ниже. 4. Изменения з. Т v 5, v 6 могут отсутствовать.
25 Сочетание блокады левой н. п. Гиса и гипертрофии левого желудочка О сочетании можно говорить, когда з. Rv 5, v 6, I ст. отв. не только широкий, но и значительно увеличен по амплитуде ( Rv 5, v 6 > Rv 4, а з. S v 1, v 2 III – широкий и глубокий). Сумма амплитуд з. Rv 5 + Sv 1 > 45 мм.
Блокируется проведение возбуждения по этой ветви на верхние отделы передней стенки левого желудочка. Несколько меняется порядок распространения возбуждения, поэтому общая продолжительность возбуждения комплекса QRS не увеличивается. Резкое отклонение электрической оси влево - угла альфа -60°. 28
29 Блокада передней ветви ЛНПГ 1. Резкое отклонение ЭОС влево угол α QRS - 60 0 и более; 2. з. S III, II – ведущий 3. R I > R II > R III ;. S III > R III ; 4. S II > R II и R avR ≥ Q(S) avR
1 ) если в отв. avr R=Q(S) 2 ) если в отв. avr R>Q(S) 3 ) если в отв. avr R<Q(S) 30
31
32 Блокада передней ветви ЛНПГ (дополнительные признаки) 1. Комплекс QRS в N или уширен до 0,10 – 0,11 с 2. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать 3. V 5, V 6 может быть выраженный з. S 4. Дифф-ть с синдромом SI - SII - SIII : при блокаде з. S только в отв. II, III ( SIII > SII ); при синдроме SI - SII - SIII ( SI > SII > SIII ).
1. Угол альфа составляет от - 45° до -60° 2. Сохраняется то же соотношение зубцов, что и для полной блокады передней ветви за исключением отведения avR, где Q ( S ) avR > R avR, при S II > R II 33
34
35 Сочетание блокады передней левой ветви и гипертрофии левого желудочка Угол альфа -60° и увеличивается амплитуда зубцов ЭКГ Регистрация глубоких з. SII, III, особенно признак S III > 15 мм – характерен для сочетания блокады передней ветви л.н. и гипертрофии. Сочетание блокады передней ветви и гипертрофии правого желудочка В стандартных отведениях – признаки блокады передней левой ветви. В грудных отв. – признаки гипертрофии правого желудочка.
36
37
38 Блокада задней ветви ЛНПГ Встречается значительно реже, чем блокада передней ветви ЛНПГ. Для постановки диагноза необходимо: 1. На ЭКГ – резкое отклонение ЭОС вправо 2. Угол α QRS ≥ + 120°. 3. RIII> RII> RI ; SI> RI ; RavR ≥ Q(S) avR.
39 Определение угла α QRS при отклонении эл. оси резко вправо 1. Если в отв. avr R= Q(S), угол α = +120 0 2. Если в отв. avr R > Q(S), угол α > +120 0
1. В III, avF отведениях обычно регистрируются зубцы qR или R. 2. Комплекс QRS не расширен или уширен незначительно до 0,11 сек. 3. Изменения в грудных отведениях часто отсутствуют. 41
О неполной блокаде задней ветви ЛНПГ можно говорить при наличии угла альфа от +90° до +120° у людей старше 40 лет и отсутствии клинических данных о гипертрофии правого желудочка, деформации грудной клетки и вертикальном положении в ней сердца 42
Резкое отклонение ЭОС влево. в V 1, V 2 – признаки блокады пр. ножки
44
Резкое отклонение ЭОС вправо; в V 1 V 2 – признаки блокады пр. ножки;
46
Резкое отклонение ЭОС влево Признаки блокады левой ножки
48
Сочетание поражения правой и ствола левой ножки пучка Гиса, когда: 1.Блокада правой ножки у одного и того же больного сменяется периодами блокады левой ножки. 2. Блокада правой или левой ножки сочетается с преходящей A-V блокадой I или II степени. 50
52 Трехпучковые блокады О трехпучковой блокаде можно думать, когда: 1. Наличие на ЭКГ блокады пр. ножки и изменения комплексов QRS, характерных то для блокады передней ветви левой ножки, то для блокады задней ветви, регистрируемые в разное время. 2. Сочетание блокады правой ножки с блокадой передней ветви левой ножки и с A-V блокадами различной степени вплоть до полной (обусловлены блокадой задней ветви левой ножки). 3. Комбинация блокады правой ножки с блокадой задней ветви левой ножки и с A-V блокадами (обусловленными блокадой передней ветви ).
О преходящей блокаде ножек или ветвей ножек пучка Гиса говорят в случаях, когда по истечении времени блокада исчезает. Вариантами преходящей блокады может быть 1. Чередование широких, деформированных комплексов с нормальными. 2. Блокада ножки возникает при учащении ритма «тахизависимая». 53
54 Очаговая в/желудочковая блокада Синонимы - периферическая, париетальная (возникает локальная задержка проведения импульса). ЭКГ-признаки: Зазубренность или расщепление зубцов комплекса QRS не менее, чем в 2-х из 12 отведений (в III, V 3, V 4 – м.б. вариантом N ). Продолжительность комплекса QRS в пределах нормы или увеличивается до 0,11с.
55
