проф., д.м.н. А.Н. Узунова.
Геморрагические диатезы – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью. Нарушения коагуляционного гемостаза (коагулопатии). Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза: -тромбоцитопении -тромбоцитопатии 3. Нарушения сосудистого звена гемостаза (вазопатии).
Типы кровоточивости (Баркаган, 1975 г. и др.) Гематомный (гемофилия) Петехиально – пятнистый (микроциркуляторный) -тромбоцитопении -тромбоцитопатии 3. Смешанный микроциркуляторно – гематомный (ДВС – синдром, болезнь Виллебранда и др.) 4. Васкулитно – пурпурный (геморрагический васкулит) 5. Ангиоматозный.
Классификация гемофилии По форме: -гемофилия А (дефицит VIII фактора плазмы) -гемофилия В (дефицит IX фактора плазмы) -гемофилия С (дефицит XI фактора плазмы) -гемофилия Д (дефицит XII фактора плазмы) 2. По характеру наследования: -семейный -спорадический
3. По степени тяжести (уровень антигемофильного глобулина VIII и IX фактора): -менее 3% - тяжелая гемофилия -3-5% - среднетяжелая гемофилия -6-15% - легкая гемофилия -16-35% - субгемофилия -50-150% - гемостаз нормален
4. Осложнения, связанные с кровотечением: -органные и системные поражения на фоне основного заболевания -гемотрансфузионные осложнения, парентеральные инфекции (вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ – инфекция) -медико-социальная дезадаптация, психопатизация личности, ранняя инвалидизация и т.д.)
Критерии диагноза гемофилии А -гематомный тип кровоточивости отсроченного характера -отягощенная наследственность -клиническое проявление патологии у лиц мужского пола -удлинение времени свертывания крови по Сухареву, Ли – Уайту при нормальной длительности кровотечения
-снижение активности фактора VIII менее 60% от нормы -нормальные показатели протромбинового времени -стойкая гемокоагуляция по тесту АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) – свыше 55-60 сек. -проведение генетического картирования для установления хромосомного дефекта локуса, кодирующего синтез прокоагулянтов.
Современными являются 3 метода лечения больных гемофилией Профилактический Лечение на дому Лечение по факту возникновения кровотечения (по обращаемости)
Профилактический самый прогрессивный. Поддержать активность VIII и IX фактора на уровне 5%от нормы, что позволяет избегать кровоизлияния в суставы. Начинают обычно в возрасте 1 – 2 лет (сразу после первого гемартроза).
Применяют концентраты фактора VIII при гемофилии А высокой очистки. В РФ зарегистрированы: -гемофил М -иммунат -коэйт ДВИ -эмоклот ДИ
При гемофилии В – концентраты IX фактора: -иммунин -аимафикс ДИ -октанайн
Гемофилия А. -1 период (14 дней) фактор VIII - 10-30 МЕ/кг/сут –ежедневно -2 период (7 дней) – 30 МЕ/кг/сут – через день -3 период (12 дней) -30 МЕ/кг/сут –через 2 дня -4 период (длительно) -25-40 МЕ/кг/сут-в дни физических нагрузок, но не реже 1 раза в неделю. В случаях тяжелого криза возвращаются к 1 периоду лечения.
Гемофилия В -1 период (14 дней) –фактор IX -10-30 МЕ/кг/сут ежедневно -2 период (25 дней) -30 МЕ/кг/сут -через 2 дня -3 период (3 месяца) -40 МЕ/кг/сут –через 6 дней -4 период (длительно) 25-40 МЕ/кг/сут в дни физических нагрузок, но не реже 1 раза в месяц. В случаях тяжелого криза возвращаются к 1 периоду лечения.
Схемы применяют от необходимости поддержания сустава в режиме гемостатической защиты и хорошего функционального состояния до пожизненного.
Опасные для жизни кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, обширные хирургические вмешательства – требуют введения КАГГ (концентраты антигемофильных глобулинов) из расчета 50-100 МЕ/кг 1-2 раза в сутки до купирования признаков кровотечения.
Кровотечения из слизистых оболочек полости рта требуют введения КАГГ в дозе 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 ч., с последующим удалением сгустка крови и соединением краев раны. Экстракция зубов производится после однократного введения КАГГ из расчета 10-15 МЕ/кг для удаления резцов, 20 МЕ/кг для удаления больших коренных зубов.
Существуют протоколы ведения больных с почечным, ЖКТ, внутричерепными и т.д. кровотечениями. При отсутствии концентратов факторов свертывания – криопрецепитат. Средняя активность одной дозы криопреципитата – 75 ед, которая сильно варьирует.
Вводится криопреципитат в/в –струйно в дозе до 30-40 ед/кг через 8-12-24 часа, в зависимости от желаемого уровня и вида кровотечения. 1 ед/кг повышает уровень фактора на 1%. При гемофилии В неэффективен.
Иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, зачастую в сочетании с болью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек
Геморрагический васкулит Болезнь Шенлейна-Геноха Аллергическая пурпура Геморрагическая пурпура Капиляротоксикоз
William Heberden J.Schonlein E.Henoch МКБ IV D 69 W.Osler Геморрагическая E.Frank пурпура Е.Тареев В.Насонова З.Баркаган
1. Инфекционный фактор: - стрептококки - ВЭБ, ЦМВ, ВПГ - хламидии - токсоплазмоз 2. Хронические очаги инфекций 3. Провоцирующие факторы: - переохлаждение - избыточная инсоляция - пищевая и лекарственная аллергия - укусы насекомых - прививки на фоне или сразу после ОРВИ
1.иммунокомплексный механизм 2.гиперчувствительность замедленного типа 3.аутоиммунный механизм 4.парааллергический механизм
Избыток ЦИК = активация системы комплемента = образование крупных ЦИК = оседание на эндотелии сосудов с его повреждением = активация ФНО + ФАТр + протеаза = оголение фосфолипидов базальной мембраны = стимуляция адгезии и агрегации тромбоцитов === образование тромбов с активацией вторичного гомеостаза
Асептическое воспаление с деструкцией стенки - васкулит Увеличение проницаемости сосудистой стенки Запуск механизма гиперкоагуляции Ухудшение реологических свойств крови Истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови Свободнорадикальный «стресс»
1. По клинической форме: преимущественно кожная (простая) кожно-суставная смешанная (кожно-абдоминальная, кожно-суставно-абдоминальная) с висцеральными поражениями (нефрит, кардиомиопатия) 2. По течению Острое (до 2 мес) Затяжное (волнообразное)(до 6 мес) Хроническое (рецидивирующее) 3. По тяжести - легкое - ср. тяжести - тяжелое
Инвагинация Некроз кишечной стенки с развитием перитонита Реактивный панкреатит ДВС-синдром Тромбозы и инфаркты в органах Церебральные расстройства
Сосудистое поражение легких (легочное кровотечение) Церебральная форма (гол.боль, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки) Молниеносная форма (до 5 лет, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, острый живот, явления токсикоза)
1. Клиническая картина (кожно-геморрагический синдром) 2.Возможно: ускоренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, эозинофилия; зачастую – тромбоцитоз, анемия 3.Увеличение a2 и Y фракций, ЦИК, Ig A и G, C3 компонента комплемента 4.Высокое содержание фактора Виллебранда, 3-го фактора тромбоцитов, гиперфибриногенемия, снижение уровня антитромбина III В острой фазе высокое содержание криоглобулинов
1. Легкая -состояние ближе к удовлетворительному необильные высыпания возможны артралгии 2. Среднетяжелая сост.средней тяжести обильные высыпания артралгии, артрит периодические боли в животе микрогематурия следы белка в моче 3.Тяжелая -высыпания обильные, сливные, с элементами некроза, рецидивирующие ангионевротические отеки Упорные боли в животе Желудочно-кишечное кровотечение Макрогематурия Нефротический синдром Острая почечная недостаточность
Дети с любой формой ГВ должны быть госпитализированы Постельный режим на весь период высыпаний Элиминационная диета, при абдоминальном синдроме стол 1 по Певзнеру, при почечном синдроме стол 7
Антиагреганты Антикоагулянты Инфузионная терапия Глюкокортикостероиды Плазмоферез антигистаминные, сорбенты, антибактериальные – по необходимости
Курантил – обратимо подавляет первую волну агрегации тромбоцитов, так как блокирует фосфодиэстеразу и аденилатциклазу, повышает уровень цАМФ в них. Доза: 3-5 мг/кг/сутки разделенная на 4 приема. В течение всего курса лечения, не менее 3-4 недель. Трентал 5-10 мг/кг в 3-4 приема, агапурин 50-100 мг 3 раза в день, тиклопедин 250мг 2-3 раза в день, пентоксифиллин
Из активаторов фибринолиза применяют никотиновую кислоту /теоникол,компламин/ Доза: 0,03-0,05 мг 2 раза в день
Антикоагулянты Гепарин 200-500 ЕД/кг/сутки в 4-6 приемов подкожно под клиническим и лабораторным контролем /время свертывания на вторые сутки должно удлиняться до 14-16с., если гипокоагуляция не достигнута, то дозу гепарина ступенеобразно увеличивают по 100 мг/кг/сутки, максимум до 800 ЕД/кг/сутки. Отменяем гепарин постепенно по 100ЕД/кг в 2-3 дня. Фраксипарин, фрагмин, кливарин, клексан – 100-200 МЕ/кг, 1-2 раза в сутки /не более 18000 МЕ/
При суставной форме к вышеперечисленным препаратам добавляют НПВП /ортофен, вольтарен, диклофенак/ в суточной дозе 2-3 мг/кг до купирования суставного синдрома
Голод на 6-8 часов Поить часто малыми порциями В/венно реополиглюкин 10-20 мл/кг 8-10 капель в минуту При неукротимой рвоте церукал 0,1 мг/кг/сутки либо дроперидол 0,5-0,8 мг/кг/сутки
В терапию добавляют хинолиновые препараты: - делагил 5-8 мг/кг/сутки - плаквенил 8-10 мг/кг/сутки Принимать один раз на ночь, длительность приема 6 - 8 месяцев. Осмотр окулиста 1 раз в 3 месяца. Контроль ОАК 1 раз в месяц.
Антигистаминные препараты на 7-10 дней Антибактериальная терапия при сопутствующей инфекции и обострении хронических очагов, а также при волнообразном течении заболевания как терапия ex uvantibus /препараты широкого спектра действия/ на 5-7 дней, при капиляротоксическом нефрите не менее 4 недель. Энтеросорбция с целью связывания биологически активных веществ /полифепан/
Сочетание иммунодепрессивного и противовоспалительного эффектов. - предотвращают высвобождение из мембран арахидоновой кислоты, из которой в тромбоцитах образуется мощный агрегирующий агент – тромбоксан А2. - ингибируют экспрессию провоспалительных цитокинов ИЛ 1, ИЛ6, ИЛ8, ФНО, гранулоцитарно-макрофагальный колонийстимулирующий фактор, активатора плазминогена, цклооксигеназы - усиливают деградацию ИЛ2 и ИЛ2-рецепторов, которые занимают центральное место в механизмах развития иммунного ответа, - снижают экспрессию молекул адгезии на мембранах эндотелиальных клеток, то подавляют миграцию лейкоцитов в очаг воспаления.
Тяжелое течение заболевания Распространенная кожная пурпура с буллезными и некротическими элементами Выраженный абдоминальный синдром Волнообразное течение кожной пурпуры
Суточная доза преднизолона 2 мг/кг, курс лечения 7-14 дней с последующим снижением по 5 мг в 2-3 дня При капиляротоксическом нефрите с макрогематурией, нефротическим синдромом или выраженной микрогематурией, протеин- и цилиндрурией ГКС в той же суточной дозе назначают на 3 недели с последующей медленной отменой по 5 мг за 5-7 дней
Цель – улучшение периферической микроциркуляции Показания: выраженная кожная пурпура с отчетливым тромбогеморрагическим компонентом, отеками, абдоминальный синдром, выраженный тромбоцитоз, гиперкоагуляция, показатель гематокрита выше 40. - реополиглюкин 10-20 мл/кг 8-10 капель в минуту - трентал на физ.растворе из расчета 5-10 мг/кг/сут - глюкозоновокаиновая смесь 5% глюкоза и 0,25% новокаин в соотношении 1:1 или 1:2. смесь назначают из расчета 10 мл на год жизни, но не более 100 мл - ингибиторы протеолитических ферментов и системы кининов – контрикал 1000 ЕД в сутки детям до 3 лет, старше 3 лет – 20000-40000 ЕД/сут в 1-2 приема.
Показана при неэффективности проводимой терапии, упорном абдоминальном синдроме, выявленном дефиците АТ -III, прекалликреина и кининогена. В/венно капельно быстро из расчета 10-20 мл/кг вместе с гепарином 500ЕД на 50 мл СЗП, т.е. вводится плазменно-гепариновая смесь. Введение СЗП не показано при капиляротоксическом нефрите.
Иммуномодуляторы назначают при волнообразном течении кожной пурпуры особенно у ЧБД Мембраностабилизаторы /антиоксиданты/ ретинол, токоферол, рутин, демифосфон
Эпсилонаминокапроновая кислота, дицинон, викасол, даже при кишечном кровотечении, так как их применение ведет к усугублению тромбозов и тканевой гипоксии
Направлена на профилактику обострений и рецидивов заболевания: - избегать переохлаждений, контактов с инфекциями и чрезмерной инсоляции - соблюдение элиминационной диеты в течение года - дважды в год консультация и лечение у отоларинголога и стоматолога - при гломерулонефрите домашний режим с обучением на дому, ежемесячный контроль анализов мочи, длительный прием дезагрегантов, ингибиторов АПФ, хинолиновых препаратов - при возникновении интеркуррентных заболеваний – дезагреганты и антибиотики на 10-14 дней - отказ от профилактических прививок на 3 -5 лет
течение период болезни тип антител осложнения острое криз по тяжести: трансиммунный постгеморрагическая анемия -легкий -среднетяжелый -тяжелый хроническое: клиническая ремиссия изоиммунный постгеморрагическая энцефалопатия -с редкими рецидивами -с частыми рецедивами -непрерывно рецидивирующее клинико – гематологическая ремиссия гетероиммунный аутоиммунный
Диагностические критерии тромбоцитопенической пурпуры - петехиально-экхимозный (микроциркуляторный) тип кровоточивости -снижение количества тромбоцитов менее 100*10 9. -положительные эндотелиальные пробы на ломкость сосудов («щипка», «молоточковый») -миелограмма (в костном мозге нормальное, либо повышенное количество мегакариоцитов)
-продолжительность жизни Тр укорочена до нескольких часов, а уровень Yg Y на поверхности клеток резко повышен -гемограмма, лейкоцитарная формула, СОЭ в пределах нормы. При присоединение интеркуррентных заболеваний – нейтрофилез. При кровопотере – постгеморрагическая анемия разной степени тяжести. -микроскопически тромбоциты увеличены в размере, бедны зернистостью, уменьшается количество отросчатых форм.
