МК расположен между левыми предсердием и желудочком Название “митральный” предложил бельгийский врач и анатом Andreas Vesalius (из-за сходства с митрой) МК - это клапанный комплекс: фиброзное кольцо, передняя и задняя створки, створочные хорды, папиллярные мышцы, стенка левого желудочка
Створки МК - трехслойные тонкие (толщина ≈1 мм) структуры, покрытые эндокардом, в составе которого различают эндотелий, субэндотелиальный слой — соединительнотканный, мышечно-эластический и наружный соединительнотканный. На створках от основания до свободного края различают две зоны — предсердная гладкая и зона коаптации (англ. — coaptation ) шероховатая более толстая из-за слияния многочисленных сухожильных хорд.
Передняя створка, аортальная, является продолжением стенки восходящей аорты, аортального клапана и мембранозной части межжелудочковой перегородки, она длиннее задней створки, однако на окружности фиброзного кольца занимает меньше места. Задняя створка, муральная, короче, однако прикрепляется к фиброзному кольцу по дуге в два раза превышающей длину дуги передней створки. Площадь поверхности обеих створок одинаковая и превосходит более чем в 2 раза площадь левого атриовентрикулярного отверстия. Во время систолы передняя и задняя створки соприкасаются в области шероховатой зоны, образуя дугообразную линию коаптации.
Каждая из створок состоит из трех гребешков (для передней створки — А1-3, для задней Р1-3), к свободному краю которых прикрепляются створочные сухожильные хорды (первичные). Створки соединены друг с другом комиссурами — заднелатеральной и переднемедиальной, расположенными по большому диаметру фиброзного кольца
Сухожильные хорды связывают створки клапана с папиллярными мышцами и тянутся от передней или задней папиллярной мышцы в количестве 12-24, разветвляясь в пути 3-4 раза на хорды 1-го, 2-го и 3-го порядка. К створкам атриовентрикулярного клапана прикрепляется 70-120 створочных хорд. Сухожильные хорды: 1. Первичные (краевые) прикрепляются к свободному краю створок 2. Вторичные (промежуточные) прикрепляются к шероховатой зоне края передней и задней створки 3. Третичные (базальные) прикрепляются к основанию задней створки рядом с фиброзным кольцом или комиссурами
Структура сухожильных хорд: -Внутренний слой состоит из плотно связанных волокон коллагена -Наружный слой состоит из рыхлых коллагеновых и эластических волокон и, по мнению некоторых исследователей, содержит кровеносные сосуды. -Хорды покрыты слоем эндотелиальных клеток. -Фибробласты равномерно распределяются во внутреннем и внешнем слое хорды. Сложное трехмерное расположение коллагеновых волокон обеспечивает эластичность хорд, смягчая пиковое напряжение, возникающее при сокращении стенок желудочков и папиллярных мышц. Растяжимость хорды увеличивается с возрастанием ее длины, снижается с возрастом человека. Взаимодействие и непрерывность связи папиллярная мышца-хорда-фиброзное кольцо клапана имеет большое значение для поддержания формы ЛЖ при сокращении и расслаблении.
Количество папиллярных мышц ЛЖ вариативно, их топография, размеры и длина прикрепляющихся сухожильных хорд оказывают определяющее влияние на геометрию ЛЖ в здоровом сердце и при патологии. Положение папиллярных мышц, длина, толщина и растяжимость сухожильных хорд, зоны их прикрепления и взаимодействие со створками клапана играют важную роль в распределении силы для правильного функционирования МК. Часто выявляют две папиллярные мышцы — переднелатеральную и заднемедиальную. Они являются непосредственным продолжением миокарда. Длина переднелатеральной папиллярной мышцы достигает 3,5 см, заднемедиальная папиллярная мышца немного короче.
Кольцо, к которому прикрепляются створки, представляет фиброзномышечное эллипсовидное образование в форме седла, площадью 5-11 см 2. Переднемедиальная часть митрального кольца, более жесткая, является продолжением кольца аорты, задняя часть кольца более податлива. Конфигурация митрального кольца улучшает коаптацию створок и снижает их напряжение. Площадь кольца увеличивается в конце систолы, достигая максимального размера в конце диастолы. Передняя часть фиброзного кольца остается практически неподвижной, в то время как изменение размера атриовентрикулярного отверстия происходит за счет подвижности задней части. Митральное кольцо участвует в сокращении сердца, смещаясь вертикально к предсердию и уменьшаясь в размере во время систолы, к верхушке желудочка — во время диастолы.
Классификация: Ревматические Неревматические: - Врожденные ( мукополисахаридоз и т.д. - Приобретенные ( скв, сист. Склеродермия и т.д.)
Аномалия формируется в результате появления дополнительного отверстия в передней створке МК или в случае образования широкой перемычки между передней и задней створкой с двумя отверстиями в каждой створке
50% - изолированная аномалия 50% - при обструктивных пороках левого сердца, дефекте межпредсердной перегородки, при некомпактном миокарде или аномалиях створок (расщепленная створка МК). ДУМК определяется как единственный клапан — атриовентрикулярная перегородка, с двумя отверстиями, на одном фиброзном кольце. При двойном МК диагностируют два фиброзных кольца со своими клапанами, комиссурами, створочными хордами и папиллярными мышцами.
В зависимости от связи с митральным кольцом описано два типа: Первый тип в виде фиброзной мембраны, располагающейся с предсердной стороны выше митрального кольца, или прилежащей к нему, не связанной со створками МК, с единственным отверстием в центре или эксцентрично, и связанной с нормальным подклапанным аппаратом.
Второй тип — интрамитральное кольцо в виде тонкой мембраны располагается внутри воронки из створок МК и тесно прилегает к ним, часто сочетается с аномальным подклапанным аппаратом. В результате развивается стеноз c обструкцией на уровне клапанного кольца или подклапанного комплекса, и прогрессирующей застойной СН в раннем детском возрасте (продолжительность жизни пациента без оперативного лечения в среднем 36 мес.). Супрамитральное кольцо: -Изолированная аномалия (в 10% случаев) -Один из компонентов синдрома Shone JD, et al. (“ парашютообразный ” МК, стеноз аорты, коарктация аорты)
Двойной МК. ЛЖ с двойным МК встречается редко, сопровождается транспозицией магистральных сосудов, отходящих от уменьшенного в размере правого желудочка. Двойному МК сопутствует дефект межжелудочковой перегородки, а сами желудочки располагаются один позади другого. Каждому из двух МК соответствует фиброзное кольцо и хордально -папиллярная система, образующая “ парашютообразный ” МК. При физикальном исследовании сердца определяют признаки митральной недостаточности или стеноза.
Прикрепление створочных хорд к одной крупной или нескольким небольшим папиллярным мышцам изменяет натяжение хорд и створок во время сердечного цикла. Нормальные створки МК и комиссуры из-за коротких по длине створочных хорд, прикрепляющихся к одной единственной папиллярной мышце, сближаются, уменьшая атриовентрикулярное отверстие. В этом случае определяют аускультативные признаки митрального стеноза.
Редкая аномалия МК с увеличенными и удлиненными, изредка соединенными между собой, папиллярными мышцами, с короткими фиброзными тяжами, прикрепляющимися к свободному краю передней створки МК. Вследствие отсутствия створочных хорд ограничивается движение створки, препятствующее смыканию передней и задней створок. При наличии удлиненных папиллярных мышц и коротких створочных хорд отмечаются признаки митральной недостаточности и/или стеноза. Задняя створка часто не изменена и соединяется с папиллярными мышцами обычными по длине сухожильными хордами. В редких случаях хорды, тянущиеся к задней створке, также замещены коротким фиброзным тяжом
Повышается давление в ЛП Гипертрофия и дилятация ЛП Пассивная и активная легочная гипертензия Застой в малом круге кровообращения Гипертрофия и дилятация ПП и ПЖ Застой в большом круге кровообращения
Признаки застоя по малому кругу кровообращения (одышка, кровохарканье, кашель) Признаки застоя по большому кругу кровообращения (набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки) Признаки сдавления левым предсердием Фибрилляция предсердия Тромб ЛП и тромбоэмболические осложнения
Фибрилляция предсердия, р- митрале на экг Рентген ОГК митральной конфигурации
Увеличение тени ЛП Сглаженность талии сердца Увеличение ПЖ
